简易二孔法腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟嵌顿疝56例

田 丹，黄 强

1.广东药学院附属第二医院(广州新海医院)普外科( 广东 广州 510300)2. 湖北民族学院附属民大医院普外科( 湖北 恩施 445000)

腹股沟嵌顿疝是小儿外科的常见急腹症，传统治疗采取腹部手术切口3～4 cm，术后需要缝合，留有瘢痕，且无法发现对侧隐匿疝；针对双侧疝则需要两个手术切口，切口处血肿和感染时有发生，亦有发生医源性隐睾和膀胱、输精管损伤等情况的报道，术后复发率为2%～4%[1]。腹腔镜手术切口小，损伤小，恢复快，复发率< 1%，特别是能同时处理双侧疝或对侧隐匿疝，优势明显[2,3]。2010年6月～2011年12月，我院采用简易二孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿双侧腹股沟嵌顿疝56例，证实腹腔镜疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟嵌顿疝的理想术式，并且可以同时处理对侧隐匿疝，减少再次手术痛苦。

1 临床资料与方法

1.1一般资料本组56例， 男44例， 女12例。年龄0.5～7岁，其中0.5～3岁患儿40例，3～7岁患儿16例。发现嵌顿至就诊时间3～23 h，平均12 h。术前体检均为腹股沟区嵌顿性包块，透光试验阴性。 病例入选标准：患儿均为术前经手法复位失败者，无腹腔镜手术禁忌证，术前胸片无明显肺炎表现者。

1.2方法术前1 h使用抗菌素，全部患者采用气管插管全身麻醉。操作步骤：(1)于脐下缘5.0 mm处切口，建立气腹，压力为8～10 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，脐下缘置入5.0 mm Trocar作为观察孔。将手术床设置为头高脚低并向病变的对侧倾斜，另一操作孔位于病变的对侧，笔者多选择左侧。脐水平线距脐约5.0 cm，置入3.0 mm Trocar。(2)探查腹腔内有无渗液和渗液的颜色、量、是否混浊；肠管是否高度胀气；找到嵌顿疝内环口，确认疝内容物有无坏死；探查对侧腹股沟区了解有无隐匿性疝；(3)腹腔镜下复位嵌顿疝内容物；若腔镜下直接复位困难者，可自操作孔置入无损伤抓钳，适当撑开嵌顿处内环口，或以无损伤抓钳抵住嵌顿处内环口，然后自腹壁精准小切口切开内环口3～5 mm，即可松解内环口，成功复位嵌顿疝内容物；(4)复位后再次观察回纳嵌顿肠管血运及蠕动；(5)在腹腔镜监视下，在疝内环口体表投影处的皮肤切1.0 mm戳口，插入带7号丝线的16号普通硬膜外穿刺针，至内环口l2点位置，其中内环口大小0.5～2 cm病例组，针尖插至内环口12点上方0.5 cm位置；内环口大小2～3 cm病例组，针尖插至内环口l2点上方1.0 cm位置。于腹膜外顺时针方向潜行达内环口6点位置时刺入腹腔，直视下避开输精管、精索血管，操作钳拉入丝线一端5～8 cm留置于腹腔内，退出针头；16号普通硬膜外穿刺针引导另一根丝线(线头均留腹壁外)经同一点刺入，于腹膜外逆时针方向潜行达6点上方刺入腹腔，操作钳轻拉针头端丝线圈袢，套入先前留置的线头，收紧线圈袢即可拉带出先期置入腹腔内的线头到腹壁外。同一操作孔，仅增加对侧疝内环口体表投影处的1.0 mm皮肤戳口，同法处理对侧。最后挤压阴囊排出疝囊内气体，腹壁外打结，线结埋皮下即完成手术。

1.3结果56例均在腹腔镜下完成疝囊高位结扎术，0.5～3岁患儿40例，手术时间(35.3±2.2)min；3～7岁患儿16例，手术时间(26.5±2.5)min。术中证实内环口大小0.5～2 cm 12例，2～3 cm 44例。术中发现对侧隐匿疝8例(14.2%)，行同期疝囊高位结扎处理。术后未见阴囊水肿、睾丸疼痛及缺血坏死。术后随访1～6月15例，6～12月18例，12～15月23例，无慢性腹痛、腹胀为表现的腹腔粘连病例。1例单侧复发(1.7%)，经再次腹腔镜治疗治愈，术中证实没有明显的腹腔粘连。

2 讨论

小儿斜疝年龄超过6个月后自愈较少，随着年龄的增长，活动量增加，疝内容物经常下降，给患儿带来不适，且易发生嵌顿，发生嵌顿的几率为0.29%～2.9%[4]，宜尽早手术。与成人疝相比，小儿疝囊颈和疝环比较柔软，腹壁肌肉及筋膜组织薄弱[5]，腹股沟组织所受腹肌压力小，肠系膜血管弹性好，故发生肠管绞窄坏死者少见，而且血液循环障碍至静脉回流受阻、淤血、水肿发展至肠坏死的过程相对缓慢[6]。对小儿腹股沟疝，一般不需做腹股沟管壁修补，仅行疝囊高位结扎即可[7]。

采用简易二孔法腹腔镜治疗小儿急性嵌顿疝具有以下优点：

(1)腹腔镜下小儿急性嵌顿性斜疝易复位成功，可能与以下因素有关：气腹可使腹膜伸展，内环口直径扩大， 全麻加肌松药物可使腹壁及肠管的肌肉松弛；而传统开放手术需要借助3～4 cm手术切口，同时需要切开腹横筋膜，充分显露松解内环口后才能完成嵌顿疝的复位。因此腹腔镜的微创优势明显；

(2)腹腔镜下疝囊高位结扎术不破坏腹股沟管的解剖结构，在气腹下精索和内环口显示清楚，不损伤内环口周围的精索血管、输精管、膀胱等，可有效避免传统开放手术的副损伤以及术后阴囊红肿、阴囊积气、睾丸缺血坏死、腹腔粘连等并发症的发生；

(3)腹腔镜下可直接观察腹腔内渗液的颜色及量，观察复位前后嵌顿肠管血运、蠕动，观察有无其他腹腔疾病，可避免传统开放手术盲目复位所致的严重后果；

(4)腹腔镜下疝囊高位结扎位置须采取个体化方案。 我们认为以内环口上方0.5～1.0 cm范围为宜，这样可以确保结扎牢靠不残留盲袋，避免腹膜过于绷紧甚至撕裂，防止睾丸医源性上提，同时还可以很好地预防术后疝复发。本组病例中，内环口直径2～3 cm 44例，均采用内环口上方1.0 cm处高位结扎，效果满意。本组1例复发病例，为早期开展手术病例，再次手术时发现原结扎部位较低，致收紧荷包后形成盲袋；

(5)通过腹腔镜可发现对侧疝和未闭的鞘状突内口，并对发现的对侧疝和鞘状突内口及时高位结扎，避免转为显性斜疝再手术带来的痛苦和经济负担。而传统开放手术一侧切口只能处理一侧显性疝，无法发现和处理对侧隐匿疝，针对对侧显性疝也只能再次开放手术；

(6)笔者采用的普通硬膜外穿刺针刺入+线环套线法，操作简便，切口美观，手术时间短，术后恢复快。

[1] 李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景[J].中国微创外科杂志，2004，10(4)：368-369.

[2] 姚干，李宇洲，梁健升，等.经微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝2500例报告[J].江西医药，2004, 39(2): 83-85.

[3] 姚干，杨庆堂，张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6 100例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011,16(1):18～20.

[4] Ferzli G，Shapiro K，Chaudry G，et al.Laparoscopie extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia[J].Surg Endosc，2004，18(2)：228-231.

[5] 余亚雄.小儿外科学[M].第2版．北京：人民卫生出版社，1997:184-188.

[6] 张金哲，潘少州，黄澄如.实用小儿外科〗学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003:513-514.

[7] 归奕飞，韦勇杰，王奇.一孔法微型腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝[J].临床小儿外科杂志，2005,4(5):330-333.