半骨盆截肢术治疗儿童股骨骨肉瘤的护理

2012-04-08覃倩代少君叶蕾

护士进修杂志 2012年3期

覃倩代少君叶蕾

（北京积水潭医院小儿骨科，北京 100035）

骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤，儿童及青壮年常见，尤其好发于儿童的生长高峰期。骨肉瘤是从间质细胞发展而来，生长迅速，组织破坏力强，病情进展快。近年来主要采用联合大剂量化疗后保肢治疗，即行整段切除灭活后异体骨移植或关节置换，使肢体的截肢率明显降低[1]。但对于保肢治疗失败的患者，半骨盆截肢术仍是解决问题的终极手段。半骨盆截肢术又称髂腹间截骨术、骨盆腹间截肢术、骨盆横行截肢术、半骨盆切除术（Jaboulay截肢术），是指沿一侧骶髂关节和耻骨联合将患侧骨盆连同下肢一并切除[2]。半骨盆截肢术是唯一可对肿瘤根治切除的手术，被认为是挽救生命、治疗肿瘤的重要措施[3－4]。我科2010年对2例股骨骨肉瘤患儿实施半骨盆截肢术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料例1，男，8岁，因6d前跪于床上时，右大腿近端突发性剧烈疼痛、畸形伴运动障碍，于2009年12月23日入院。取病理活检后经全科查房及院外多方专家会诊，诊断为右股骨毛细血管扩张型骨肉瘤，BrodersⅣ级，于2010年2月23日在全麻下行右半骨盆截肢术。手术及化疗期间严密监测患儿各项生命指标，给予精心护理，于2010年3月30日出院。未发生残端感染及褥疮，随访一年未发生复发和转移。

例2，女，7岁，因左大腿远端疼痛，步态跛行2月于2010年4月9日入院，全面检查后诊断为左股骨多中心骨肉瘤，两次全身骨扫描发现病情进展迅速，左股骨近端发现新病变，于2010年6月1日在全麻下行左半骨盆截肢术，术后患儿夜间疼痛剧烈，出现幻肢痛、体温偏高、便秘，尿液中发现面包渣样物质，我们对其进行一系列综合护理后，疼痛减轻，体温、大小便恢复正常，逐渐接受躯体缺失的事实，于2010年6月16日出院。未发生残端感染及褥疮，3个月后发现淋巴结转移，目前继续治疗。

1.2 治疗方法术前进行甲氨蝶呤及顺铂局部动脉灌注化疗各一次，化疗评估良好，即临床上疼痛部分缓解、肿瘤变硬、肿块缩小、局部水肿消退等；实验室检查碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（ADH）下降；影像学发现肿瘤骨化增加、边界清楚后，在全麻下行半骨盆截肢术，并清扫附近淋巴结，术中注意保护盆腔脏器，术后局部弹力绷带加腹带加压包扎，放置引流管。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 化疗护理

2.1.1.1 甲氨蝶呤化疗为保证达到理想的血药浓度，在甲氨蝶呤化疗的4～6h给予患儿控制饮水，责任护士告知患儿及家长取得理解配合，让患儿观看动画片或为其讲故事分散饮水欲望，同时将水和饮料等撤离患儿视线内。之后至抽取第24h血药浓度期间，给予适量饮水，用量杯，饮水量控制在3 000ml以内，但需确保尿量达到2 500ml／d，以防肾功能损害。化疗24h后，给予患儿大量饮水以排除体内毒素，保护肾脏，此时每日尿量需大于3 000ml／d，家长与责任护士加强监督和诱导，采取奖励和边游戏边喂水的方法加大患儿饮水量。甲氨蝶呤常见不良反应为黏膜破溃，为患儿进食温软、清淡食物，化疗期间给予亚叶酸钙9mg加生理盐水100ml配制的溶液进行含漱，以减轻甲氨蝶呤对口腔黏膜的刺激。注意患儿排便情况，防止便秘及便血的发生。例2患儿术后3d未能自主排便，我们为患儿调整饮食，协助患儿多饮水，进食富含纤维素食物，5d后仍未解大便，给予开塞露入肛软化粪便效果不明显，责任护士戴手套入肛协助排便，解决了患儿便秘问题。另外，化疗后6h开始给予亚叶酸钙9mg q 6h共12次肌注解毒，后由于肌注频繁，患儿产生恐惧并抵触，责任护士与医生协商并经高年资医生会诊后改为静脉滴注加小壶，减轻患儿痛苦。

2.1.1.2 顺铂化疗顺铂局部动脉灌注前测血肌酸磷酸激酶（CPK）以了解患肢肌肉功能和监测碱性磷酸酶（AKP），观察对化疗药物的敏感性。灌注后，给予患儿平卧制动6h，弹力绷带加压包扎，以盐袋压在股动脉穿刺处，观察患儿有无恶心、呕吐等反应，24h内密切观察患肢末梢血运、感觉和活动等情况。2例患儿均未发生异常反应。

2.1.2 术前准备完善各项术前检查，全面了解患儿全身状况；给予患儿高蛋白、高热量、高纤维素饮食；与医生一起制定适宜的止痛计划，保证患儿良好睡眠；保证患儿安全，防止病理性骨折的发生；术前指导家长协助患儿床上大小便，以便于术后适应；术前禁食水。

2.2 术后护理

2.2.1 术后一般护理术后责任护士动态监测患儿生命体征变化，保持各管路通畅，防治患儿踢闹致管路脱出；观察引流液及尿液性质，拔尿管前碘伏擦拭会阴，2次／d，拔尿管后改用温水，1次／d擦洗，防止尿路感染；床边备沙袋，以防动脉结扎缝线脱落造成大出血；在患儿身下垫全棉浴巾，并经常更换，增加舒适，防止压疮。患儿术后常有发热、白细胞升高、血小板降低等，如例2患儿术后3d夜间体温超过38.5℃，给予冰袋降温、酒精擦浴及口服退烧药后，体温得到控制。术后第2天责任护士发现患儿尿液中有面包渣样物质，立即协助患儿增加饮水量，并适当增加会阴护理次数后尿液逐渐恢复清亮。

2.2.2 残端的观察和护理术后残端用弹力绷带包扎，以促进组织愈合，减轻残端肿胀与疼痛；用软布或纯棉毛巾垫高残端，促进静脉血液回流，注意观察残端末梢血液循环、颜色、皮温、感觉，有无肿胀发红、渗液、皮肤坏死等，2例患儿术后残端伤口均有轻微肿胀发红，少量渗液，责任护士1次／d为患儿清洁伤口，并遵医嘱合理用药后好转，未发生感染；伤口拆线后在专业人员指导下责任护士定期为患儿患肢残端均匀压迫和按摩，并逐渐增加力度，强化皮肤的韧性和肌肉力量。

2.2.3 疼痛和幻肢痛的护理例2患儿术前夜间疼痛剧烈，术后出现幻肢痛，严重影响患儿睡眠，加重其紧张情绪，而紧张情绪又导致了患儿对疼痛更加敏感，形成恶性循环。我科采取的措施是：为患儿准备书籍、模型玩具、小礼物等，责任护士与家长共同参与鼓励患儿，为患儿讲故事或动员其他小朋友与其一同玩游戏，分散患儿对疼痛的注意力，减少白天睡眠时间，保证夜间睡眠质量；在术后患儿生命体征平稳，伤口无渗血后，指导家长协助患儿用手有节律地轻轻拍打残端，促进循环，减轻水肿，同时使患儿从触觉的感受中体会并认可肢体缺失的事实，利于消除幻肢痛这一主观感觉；针对患儿夜间剧痛的特点，临睡前给予患儿用温水擦拭健侧肢体、喝热奶、听舒缓音乐、轻轻抚触患儿，适当给予安慰剂并暗示止痛效果很好，必要时遵医嘱给予止痛剂或镇静催眠药，使患儿精神放松后慢慢入睡。

2.2.4 术后并发症的观察和护理

2.2.4.1 腹腔脏器损伤触诊腹部是否平软，有无腹痛、腹胀，如腹部剧痛或出现板状腹，可能发生腹腔脏器损伤，需及时通知医生处理或再次手术。

2.2.4.2 盆腔脏器损伤（1）直肠损伤：为避免术中伤及直肠，在术前为患儿插入肛管以确定直肠位置，术后注意患儿排气、排便情况，如排气不畅可给予开塞露协助排气，如出现便血应警惕发生直肠损伤；（2）尿道损伤：术前常规放置留置尿管，术后观察尿液是否清亮，颜色是否淡黄，如尿色粉红甚至血性，警惕发生尿道损伤；（3）会阴肿胀：术中可能牵拉精索或损伤会阴部软组织，造成术后会阴肿胀，我科常采用硫酸镁溶液湿敷消肿。两例患儿术后均出现会阴肿胀，用硫酸镁湿敷2d后逐渐消肿。

2.2.4.3 活动性出血术后如血压快速下降提示活动性出血，血压持续降低而未见伤口明显渗血，提示可能为腹腔脏器损伤出血。如发生动脉缝线脱落造成的大出血，应及时通知医生手术修补。

2.2.4.4 残端感染由于手术切除范围广，出血多，创口易出血积液，且临近肛门、会阴，患者经化疗或放疗，抵抗力低，感染几率大。术后我们除遵医嘱预防性应用抗生素外，在患儿大小便时注意保护创面，保持创面清洁干燥，换药时观察伤口有无红肿压痛及渗液，尽早发现感染。