深静脉长期血液透析留置导管的并发症及护理

夏亚林 全丽芳 潘寄春

（浙江省平湖市中医院血液透析中心，浙江 平湖314200）

维持性血液透析（MHD）是肾衰竭病人主要的替代治疗方法，建立一个好的血管通路是MHD的基本保证。随着深静脉长期留置导管技术的成熟，适应者的增多等，拥有这种血管通路的病人也逐渐增多。研究表明［1］，虽然这种导管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血透患者提供了较适合的手段，但长期留置导管极易发生感染、堵管、脱落等危险。作者对我中心使用深静脉长期留置导管血透的38例患者进行了调查并提出相应对策，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年1月～2010年12月3年在我院血透中心采用深静脉长期留置导管行MHD患者38例，男14例，女24例，年龄29～90岁，平均46.3岁，≥50岁者29人，其中，慢性肾小球疾病12例，高血压肾病8例，糖尿病肾病13例，多囊肾3例，其它2例。

1.2 置管方法 38例病人中除1例为左颈内静脉置管，其余均为右颈内静脉置管，导管为美国昆顿公司生产，型号：14.5Fr／CH×19cm，带涤纶套双腔导管。置管方法参照有关操作规程［2］。

1.3 使用情况 38例长期深静脉留置导管患者，导管留置时间为1个月～4年，4例病人进行过2次置管。

1.4 结果

1.4.1 堵管 用5ml注射器抽取封管液体，在导管无扭曲折叠状态，不能抽取或阻力很大，为导管完全或部分阻塞。若上机后血流量长时间小于150ml／min，排除患者全身血容量不足因素外，可判断为导管部分阻塞。38例病人中共有9例发生堵管32例次。

1.4.2 导管感染 患者近期内一直有持续发热，或患者多次在透析1h后突发寒战高热，或多次在透析后体温明显升高，并查血白细胞升高，或血培养阳性。在排除身体其他部位感染后，应考虑留置导管感染。38例病人中有3例发生导管感染5例次。

1.4.3 皮肤感染 穿刺部位周围皮肤有红肿、渗血渗液、异味等现象，查血白细胞升高，或分泌物培养阳性。38例病人中有7例发生皮肤感染11例次。2例病人出现瘘口皮下隧道，分别予以局部清创和重新置管。

1.4.4 其它 2例病人在使用1年左右时发生导管外接头裂开；1例在留置4年多后导管管壁出现沙眼渗血；1例病人在神志错乱时自己用剪刀剪断。

2 护理

2.1 常规处置 透析前先检查导管有无滑脱，穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血渗液、异味等现象，用碘伏棉球由内向外环状消毒，范围大于敷料，重复消毒3次，待局部皮肤干燥后无菌敷料覆盖固定。取下肝素帽；用注射器抽出封管液体，如无抵抗感初步判断导管通畅。透析结束，分离动脉透析管道后，快速注入20ml生理盐水，回血结束后分离静脉透析管道。在动静脉端分别注入相应容量的抗凝剂，在正压状态下夹闭动静脉端夹子，连接一次性肝素帽。特别要注意导管口尽量不敞开暴露于空气中，病人每次透析时需测体温。

2.2 堵管处置 一旦发现堵管即行B超或摄片，观察导管内有无血栓形成。相当一部分病人堵管与导管漂移贴壁有关，嘱病人反复高举双手、作深呼吸或咳嗽等。32例次堵管，8例次经上述处理后导管通畅。24例次确定为导管血栓形成，行溶栓处理。尿激酶5万U加生理盐水稀释成2.5ml，从堵塞导管腔内缓慢注入，如有阻力不能强行加压注药，可小剂量分次间隔推入。留置30min后用20ml注射器抽吸，如无抵抗则溶栓成功。否则，上法再重复一次。13例病人使用上述方法，溶栓成功11次。或用生理盐水10ml，加入尿激酶10万U，10ml／hr微泵推注，30min后查看。必要时可重复上述溶栓治疗一次。11例病人使用上述方法，全部溶栓成功。透析结束后，视情况给予浓肝素或尿激酶（每侧10万U）封管。

2.3 导管相关感染的处理 导管相关感染包括出口处感染、皮下隧道感染和导管相关菌血症。护士在发现感染后立即汇报医生，并遵医嘱查血常规、血培养及导管液培养。在操作时要严格执行无菌操作，仔细清除导管口周围的渗血、渗液及血痂，消毒后涂抹百多邦软膏，用无菌敷料覆盖固定。透析开始时用碘伏消毒导管口，抽出导管内封管液体弃去。透析结束后用碘伏消毒导管口，后用新的封管小帽封管，再用无菌纱块包好固定。如为导管相关菌血症，需用肝素和万古霉素（或用敏感抗生素）注射液封管。患者若出现寒战、高热等菌血症症状，经血培养确诊后立即给予抗生素全身用药治疗，并嘱患者注意个人卫生，保持局部清洁干燥。所有皮肤和导管感染的病例均好转，无1例拔除导管。

3 讨论

随着MHD中老年患者的不断增加、糖尿病及肥胖患者的发病率上升、自身免疫性疾病等人群发病率增高等原因，血管通路的建立愈来愈困难。而在国内，因医保和手术技术的限制，人造血管通路使用还不够普及。因而，深静脉长期留置导管成为这些病人稳定而可靠的血管通路［2］。成功的导管留置技术是提高导管有效使用的前提，而良好的导管护理，则能显著降低导管感染率，延长导管的使用时间。

血栓形成是导管堵塞的主要原因。血栓可发生于导管腔或导管表面形成纤维蛋白袖套，或血管内皮损伤形成附壁血栓。置管缺陷、术后病人活动致导管移位和扭曲也是重要原因。患者存在的凝血功能紊乱及封管方法不正确也易导致血栓形成。对有些反复血栓形成，并且无出血倾向的患者，可长期口服潘生丁、华法令等，通过降低血粘度，防止血栓形成。透析前准确使用抗凝剂，透析结束后正确的封管，均能有效防止血栓形成。溶栓是治疗血栓形成的主要方法，但溶栓有一定风险。溶栓前要详细询问患者有无活动性出血、血小板减少等溶栓禁忌症，并做好解释工作，让患者了解溶栓的过程及重要性，同时签署溶栓治疗同意书。溶栓时要严密观察有无药物过敏反应及出血并发症等。透析结束后做好导管的封管工作，防止导管再次堵塞。

相比动静脉内瘘，这类患者感染很多见，而皮肤和导管感染是最常见的并发症之一。感染多见的原因很多，一方面，这些长期导管患者大多为糖尿病、老年患者，多合并严重贫血、营养不良，抵抗力低下；另一方面，与导管特性、周围环境，以及与医护人员的操作不规范也有关。因此，对这些病人要进行有规律的充分透析，增加营养，合理补充铁剂和促红细胞生长素，严重贫血者要予以输血。同时，要加强对感染的早期监测，对病人要进行消毒剂使用技术的教育。护士在操作前应认真洗手，操作时戴手套、口罩、帽子，使用一人一套无菌物品。这些均能防止细菌繁殖，明显降低感染率。必要时要预防使用抗生素根除鼻腔携带的葡萄球菌，尽量减少广谱抗生素的使用机会。

使用深静脉长期留置导管的MHD病人，对导管良好的自身防护也是一个关键。患者要纠正错误的姿势，避免剧烈的身体运动，尽量穿开衫衣服，防止穿脱衣服时的牵拉造成导管移位，甚至脱落。要做好患者及家属的健康宣教工作，通过对运动、生活、饮食、服药等的指导，让患者能更好地与医务人员配合，延长深静脉长期留置导管的使用寿命，提高生存质量。

［1］ 马继伟，王宏天，张翥，等.216例涤纶套深静脉留置导管应用回顾性分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2009，10（7）：607－609.

［2］ 叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用［M］.第2版.上海：复旦大学出版社，2010：42－62，258－259.?