经外周置入中心静脉导管血栓性堵管再通的护理

2012-04-08吕秀燕卢映红吴爱惜

护理与康复 2012年6期

吕秀燕，卢映红，吴爱惜

（台州医院，浙江台州 317000）

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉穿刺置管，使导管顶端置入上腔静脉内的深静脉导管置入术［1］，能避免药物对外周静脉的破坏及对局部组织的刺激，减少患者反复静脉穿刺的痛苦［2］。随着静脉置管时间延长，导管堵塞发生率增加，根据堵塞原因分机械性堵管、非血栓性堵管和血栓性堵管三种类型［3］，其中血栓性堵管占26%［4］。2008年5月至2011年10月，本院血液肿瘤内科对287例患者实施PICC，发生血栓性导管堵塞25例，现将通管护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组25例，男16例，女9例；年龄8～79岁，平均46岁；急性白血病11例，肺癌4例，恶性淋巴瘤4例，胃癌3例，肠癌2例，多发性骨髓瘤1例；均采用同一公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管置管化疗，留置时间9～275d；发生血栓性堵管25例，其中院外堵管23例、住院期间堵管2例。

1.2 结果 25例导管堵塞经尿激酶溶栓、更换连接器、指腹揉搓捻碎法通管，成功23例，2例经溶栓处理3d无效予拔管。

2 护理

2.1 尿激酶溶栓尿激酶是从健康人体中分离或肾组织培养中获得的酶蛋白，能催化裂解纤维酶原成纤溶酶，发挥溶栓作用，对新形成的血栓溶栓效果好［5］。由于尿激酶用量小，在导管内未参与体循环，较少引起出血等不良反应［6］，因此，导管体内部分堵塞时首选尿激酶溶栓。当确认导管堵塞，且导管外露部分无血凝块，用注射器抽吸可见管内液体轻微流动，表示堵塞在体内部分，摘除导管接口肝素帽连接三通，将三通另两侧接口分别连接20ml空注射器和尿激酶（5 000U/ml）溶液20ml；回抽空注射器活塞3～5ml后关闭该侧三通开关，然后迅速打开接尿激酶溶液侧开关，使尿激酶溶液随导管内负压进入导管后关闭开关，保留20min；打开连接空注射器侧三通开关并回抽导管中的溶栓液后，用40ml等渗盐水脉冲式冲洗导管并连接肝素帽正压封管。导管未通时上述操作可每20～30min反复进行，夜晚为了不影响患者休息，在患者入睡前将尿激酶溶液注入导管后，去除三通接头接肝素帽封管。本组14例用尿激酶溶栓，7例1d内再通、3例2d内再通、2例3d后再通，2例溶栓3d无效后拔除导管；溶栓过程未发生出血、肺栓塞等并发症。

2.2 更换连接器 4Fr三向瓣膜式PICC导管是分体式导管，连接器由减压套管及带金属柄的翼型部分组成，金属柄材质致密性差，翼型部分的金属柄内径小于导管内径，导管连接后使此处导管管腔变小［7］，血液容易凝结。更换连接器法是剪去有血凝块的导管后更换连接器，使导管再通。观察体外管道可见血液，抽吸无液体且推注液体受阻，用指腹轻压外露管道能压扁，说明堵管部位在连接器处。严格无菌操作，消毒局部皮肤和PICC导管，轻拉出导管2cm，使外露导管＞5cm［8］后用无菌剪刀垂直剪下靠近减压套管0.2cm处导管，并在导管上重新连接新的连接器；用20ml注射器回抽3～5ml血液弃去，再予40ml等渗盐水脉冲式冲洗导管，连接肝素帽正压封管妥善固定。本组5例单用更换连接器法使导管顺利再通。

2.3 指腹揉搓捻碎法导管外露部分有血栓堵塞时，可用指腹揉搓导管让血凝块变松、碎，使管腔内出现空隙，同时松动的血凝块易随负压排出，亦增加了尿激酶与血栓的接触，使溶栓效果增强［9］。当外露部分导管见陈旧性血栓堵塞，抽吸无液体，指腹压管时有机化血块捻碎的声音，可剪断连接器并用机械手法将血块捻碎从导管口挤出；无法挤出血块时，则剪除血凝块导管，剪管长度根据原导管头端置入深度决定，使剪管后导管头端仍处于上腔静脉或锁骨下静脉内，剪管总长一般＜6cm，管道重新用新连接器连接，脉冲式冲洗导管后正压封管，妥善固定，并摄胸片确认导管头端位置是否符合要求；如仍无法再通则使用尿激酶溶栓法继续溶栓。本组4例指腹揉搓捻碎血栓后更换连接器使导管再通，2例指腹揉搓捻碎血栓后更换连接器再加尿激酶溶栓成功。