老年急腹症69例的观察与护理

2012-04-08王亚莲俞荣萍黄亚敏王苏平

护理与康复 2012年6期

王亚莲，俞荣萍，黄亚敏，王苏平

（新昌县中医院，浙江新昌 312500）

急腹症是一类以急性腹痛为主要表现的腹部疾病，特点为发病急、病情重、进展快、变化多，多见于外科和妇产科疾病，亦有少部分为内科疾病［1］。老年急腹症临床表现不典型、病情变化快、病因与青壮年不同、并发症多、治疗困难，65岁以上老年人围手术期30d死亡率可达5%～10%，急诊手术对患者的危险可增加3～10倍［2］。做好老年急腹症的观察与护理，对提高疾病治愈率有积极意义。2009年6月至2011年6月，本院普外科和消化内科收治老年急腹症患者69例，治愈及好转率94.2%，现将观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组69例，男39例，女30例；年龄62～87岁，平均年龄69.5岁；入院时均以腹痛为主要表现，发生腹痛至就诊时间2h～3d；收住病区时诊断明确47例、不明确22例；合并基础疾病57例，其中慢性支气管炎或肺气肿18例、高血压病39例、冠心病21例、糖尿病11例、前列腺增生13例、其他12例；出院诊断：胃穿孔7例，胆囊炎、胆囊结石13例，胆管结石伴感染25例，急性坏疽性胆囊穿孔2例，急性阑尾炎穿孔3例，肠梗阻13例，小肠肿瘤穿孔1例，急性心肌梗死3例，主动脉夹层瘤2例。

1.2 治疗与转归本组行手术治疗52列、非手术治疗17例。治愈42例，好转23例；1例因化脓性胆管炎、术后肺部感染、急性心肌梗死自动出院；死亡3例，大面积心肌梗死并发心律失常、心源性休克1例，小肠肿瘤穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、多脏器功能衰竭1例，糖尿病、急性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎、术后切口裂开1例。

2 观察与护理

2.1 详细询问病史老年患者反应低下，临床症状较隐蔽，体征不典型，易使病情判断出现误差［3］。且急诊就医老年患者易产生疑虑、悲观、失望等情绪，对病情诉述往往不清楚。因此，护士热情接待患者，掌握问诊技巧［4］，用通俗易懂的语言仔细询问病史，了解腹痛开始时间、有无诱因及有无胸闷、疲乏，询问近期身体状况、进食与排便情况，了解近期用药史及过去史，如有无胃病、胆囊炎、高血压病、心脏病等，协助医生尽快作出诊断。本组22例收住入院时诊断不明，经配合医生详细询问病史及检查，5例明确诊断，17例经急诊剖腹探查明确诊断。

2.2 密切观察病情老年患者对腹痛、腹胀等感觉不敏感，对疾病的反应性、应激性较差［5］，急腹症发病初期往往体征与实际病情严重度不一致。加强生命体征及腹部症状观察，每30min～2h测体温、脉搏、呼吸、血压，必要时床旁心电监护，观察患者意识、面色、精神状况、末梢循环、皮肤弹性、尿量等，判断有无休克或脱水等病危征象；观察腹痛的部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛，检查腹部压痛情况，注意有无肌紧张、反跳痛、全腹压痛；询问有无恶心、呕吐，观察呕吐物性状、量、次数；遵医嘱行X线、B超检查，抽血查心肌酶谱、血糖、电解质等，必要时配合医生行腹腔穿刺。本组1例患者就诊时症状酷如急性胰腺炎，夜间突发上腹部剧痛，向背部放射，伴恶心、呕吐，入院后予血、尿淀粉酶检查及心电图、腹部B超检查，排除急性胰腺炎和急性心肌梗死，第2天行腹部增强CT检查后诊断为主动脉夹层瘤；1例患者以腹痛、腹泻症状为主要表现，曾在社区卫生院输液2d，因自觉症状加重来本院，患者面色苍白、血压低，急诊查心电图及血心肌酶谱后诊断为广泛前壁急性心肌梗死；9例患者出现休克，患者面色苍白、血压低、尿量减少。

2.3 患者体位安置急腹症患者宜采取半卧位［6］，无休克情况下抬高床头30～45°，以利腹腔内渗出液积聚在盆腔，使炎症局限，同时减轻全身中毒症状及膈肌压力，改善呼吸、循环。休克患者可取仰卧中凹位（下肢与躯干各抬高20～30°）。本组9例患者休克期间采取中凹卧位，其余患者采取半卧位。

2.4 胃肠减压护理对消化道穿孔、肠梗阻患者术前、术后行胃肠减压是救治的重要措施，可减轻胃肠道压力，改善胃肠壁血液循环，减少胃肠内容物经破口入腹腔，利于炎症局限，减轻腹膜炎症状，促进肠蠕动恢复。老年患者胃肠减压尤其注意导管妥善固定，严防自行拔管；保持引流通畅，观察引流液的色泽、性状和引流量；观察腹部情况，发现异常及时报告医生；术后每日腹部按摩2次，必要时针灸足三里、气海、大肠俞等穴位，促进肠蠕动和肛门排气。

2.5 术后并发症的观察与护理

2.5.1 肺部感染老年人尤其是有吸烟史或慢性支气管炎、肺气肿者，因术后切口疼痛及全身麻醉等影响，机体抗感染能力降低，易导致肺部感染。保持床褥平整、干燥及皮肤清洁，术后1～2d鼓励患者床上活动，促进肠蠕动；协助患者翻身、拍背，鼓励咳嗽、排痰，必要时行药物雾化吸入，遵循雾化吸入15min—叩背—咳痰—进食—饮水—睡眠的操作顺序；对持续胃肠减压患者行口腔护理1～2次/d，拔除胃管后用淡盐水或漱口液漱口；密切观察患者体温，当高热不退或体温下降数天后又出现“反跳”，提示感染未得到有效控制或术后继发感染。本组15例患者术后3～5d出现咳嗽、咳痰，体温38.3～38.7°C，确诊肺部感染，经抗炎、中药治疗及相应的护理措施，14例7～11d痊愈，1例病情恶化自动出院。

2.5.2 急性精神紊乱由于老年人各脏器功能减低，手术、创伤易对大脑造成损害，出现精神紊乱［7］。因此，术后密切观察患者意识状态，监测血常规、电解质、血气分析，排除肺性脑病；及时纠正水及电解质紊乱、中重度贫血，同时做好安全护理。本组26例术后3～5d出现谵妄，程度不一，症状以夜间为重，经对症治疗及护理，持续3～5d症状缓解。

2.5.3 切口裂开由于老年人的组织修复、愈合能力低下，手术的创伤更易导致低蛋白血症、贫血，因此切口裂开较为多见。术后腹带包扎，指导患者咳嗽时用双手按压切口，避免震动引起疼痛或缝线断裂。本组1例糖尿病患者术后第7天咳嗽时发生切口全层裂开，伴内脏脱出，经医治无效死亡。

2.6 营养支持急腹症患者未明确诊断前需禁食，手术后24h内或肠蠕动未恢复前亦需禁食，而营养支持对老年急腹症治疗与术后康复至关重要。因此，禁食期间给予肠外营养支持；病情平稳及术后2～3d肛门排气后，给少量流质或半流质，密切观察患者进食后有无腹胀、恶心等不适，根据病情逐渐增加饮食量及调整食物性质，忌过快、过早增加饮食量及食用辛辣、油腻、坚硬食物，以免加重胃肠道负担；对白蛋白低于30g/L或Hb低于60g/L者，及时输血治疗。本组17例非手术治疗患者未存在明显的营养不良；52例手术患者术后体重下降明显，除常规营养支持外，19例予输血，47例加用中药调理。