妊娠合并急性胰腺炎的护理进展

李璘倩，黎贵湘，程桂兰

（四川大学华西医院，四川成都 610041）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是严重的妊娠合并疾病，发病率约为1.47/万［1］，近年来有增高的趋势。APIP具有发病急、进展快、并发症多、重症率高、病死率显著高于非妊娠期的特点，同时使妊娠结局恶化，导致胎儿流产、早产、宫内窘迫及新生儿窒息，使围生儿死亡率升高［2］。早期诊断和积极有效的治疗、护理对APIP预后影响很大，为提高护理人员对APIP的认知，做好患者护理，本文就APIP的病因、发病机制、临床表现和特点、治疗方法及护理综述如下。

1 病因及发病机制

文献报道［3－6］，APIP的病因主要有以下几个方面：胆道疾病，由于胆囊功能受孕期激素改变的影响，使胆汁淤积、胆石症的发生率增加，而胆道疾病是胰腺炎的常见因素；高脂血症，妊娠妇女因内分泌功能的改变，且摄入过多的高脂、高蛋白食物，使体内脂肪增加，胰腺组织脂肪沉积，刺激胰腺过度分泌，引起APIP；机械压迫，妊娠中晚期增大的子宫机械性压迫了胆管及胰管，使胆汁和胰液排出受阻，逆流入胰腺，导致胰腺炎发生；其他因素，如妊娠时甲状旁腺细胞功能亢进、妊娠期高血压病、妊娠期血液黏滞度上升及临产前的异常紧张、宫缩等均可诱发胰腺炎。

2 临床表现和特点

APIP的主要症状、体征仍为腹痛、恶心、呕吐，伴高热、腹膜炎体征、肠鸣音减弱或消失［7］。但须注意APIP的特点，由于妊娠期子宫增大，胰腺位置变化，常使胰腺炎临床表现不典型，上腹部刀割样痛常与宫缩痛、临产或早产混淆，腹膜炎体征不明显，当出现肌紧张、体温升高或休克时易与胎盘早剥相混淆，恶心、呕吐、腹痛可与早孕反应、先兆子痫或其他急腹症等混淆［7－9］。

3 治疗方法

3.1 基本治疗 禁食、胃肠减压，可减轻患者的恶心及腹胀不适，并且减少胰腺分泌胰酶；抗休克和纠正水、电解质紊乱，以改善循环并维持胎盘灌注；早期肠外营养支持，对疾病治疗和促进胎儿生长方面都有重要意义，但营养制剂的选用应遵循个性化原则，注意同时控制血糖［10－13］，必要时可加用白蛋白强化治疗［12］。

3.2 药物治疗

3.2.1 抗生素的选择和使用 坏死胰腺的二重感染是导致器官功能障碍和患者死亡的主要原因，遵医嘱及时使用抗生素预防和控制感染，首选青霉素类和三代头孢菌素类［14］。

3.2.2 一般药物 质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、生长抑素等药物用药安全性尚待考证，曾晖等［15］对18例中晚期APIP患者使用生长抑素并随访半年以上，认为持续静脉滴注常规剂量的生长抑素可有效辅助治疗，且对新生儿无明显不良影响；孕晚期使用地塞米松可促进胎肺成熟［16］。

3.2.3 中药 采用益、活、清、下的法则，一般认为，孕期因恐伤胎元而不宜选用下法，但文献报道在中病即止、选药谨慎［17］的原则下合理使用下法，效果明显优于单用西药组［17－19］。临床常用方剂有柴芩承气汤、大承气汤等加减。

3.3 手术治疗 APIP原则上采用内科保守治疗；必要时终止妊娠后考虑手术治疗。

3.4 产科治疗 保胎治疗可持续使用硫酸镁抑制宫缩，β肾上腺素受体兴奋剂可致血糖升高故慎用［5、10］；终止妊娠不是必要手段，但可明显降低患者的腹内压［16］。

3.5 病因治疗

3.5.1 高血脂 对于血脂极高或出现乳糜微粒血症时，联合高容量血液滤过或血浆置换治疗能快速、有效降低血脂，改善妊娠结局［10，16，20］。

3.5.2 胆道结石 采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），同时或不同时行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下胆汁引流术（ENBD），虽然治疗中使用了造影剂、麻醉药且暴露在放射线下，但治疗是安全有效的，熊薇和周容、Kahaleh等［16，21］对母儿的随访显示未发现异常。

4 护 理

4.1 心理干预 韩娟等［22］研究显示，患者除了自身的不适，还担心胎儿的情况，因而存在明显的恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪。应对不良事件时，个人应对能力和对社会支持的利用度受个人认知因素影响，因此，针对患者的心理状态，给予心理干预，提高患者自我应对能力，树立治疗信心。

4.2 疼痛管理 观察疼痛部位、性质、程度、范围、持续时间及动态变化，注意与宫缩痛区别；协助患者取舒适卧位；采用放松技巧，分散患者注意力，减轻疼痛；对疼痛剧烈患者做好安全护理，增设床栏，防止坠床；腹痛向腰背部、肩部放射者，可在局部轻轻拍打和按摩［23］；必要时使用镇痛药物，但需加强呼吸及胎心的监测。

4.3 营养支持护理 疾病早期行全胃肠外营养（TPN）治疗，做好静脉留置管道的护理，营养液配置严格无菌操作，配制好的营养液及时输注，使用白蛋白、血浆等生物制品时，严密观察不良反应。当腹痛减轻或消失、肠道功能接近恢复、血淀粉酶接近正常值后，可进少量淀粉类流质，逐步过渡到低脂、低蛋白普食，少食多餐，禁止食用高蛋白、高脂肪类食物，禁烟、酒及其他刺激性食物。重症患者生命体征稳定、全身状况改善、无胃排空功能障碍及肠麻痹时，可行肠内、肠外混合营养支持，以避免肠衰竭、肠道正常菌群移位，可通过安置鼻肠管或手术行空肠造口管进行肠内营养支持［13］，期间注意观察有无腹胀、腹泻等不适，同时监测血糖，使用合适的降糖药物。

4.4 管道护理 常见管道包括胃管、导尿管、中心静脉置管、引流管等。妥善固定管道，标明管道名称、安置日期，防止管道扭曲、折叠、受压，预留足够长度以防止改变体位时导管滑脱；经胃管喂食前后注入适量温水，防止营养液残留堵塞管腔，做好口腔护理；留置导尿者每日尿道口消毒2次；防止中心静脉置管发生堵管、感染，密切观察有无气胸发生［24］；观察并记录引流液的量、性状、颜色，及时更换引流瓶、袋，注意无菌操作。

4.5 中药治疗护理 采用中药口服、鼻饲、灌肠行通里攻下治疗后，观察大便次数、性状、量，准确记录出入量，并注意保持肛周皮肤的清洁干燥，防止发红、糜烂。为提高中药灌肠效果，黎贵湘等［24］提出可采用高位灌肠，肛管插入长度20～25cm，液面距肛门不超过40～50cm，采用一次性灌肠器，因其肛管较细，使药液缓慢而均匀地流人，灌肠时间10min左右，灌肠后保留10～30min。

4.6 并发症护理

4.6.1 急性呼吸窘迫综合征 多与肺灌注不足、胰蛋白酶入血激活凝血系统及激肽系统的血管损伤作用相关［25］，表现为呼吸困难和难以纠正的低氧血症。密切观察生命体征、脉搏氧饱和度及意识变化，保持呼吸道通畅，给予有效吸氧，保证激素类药物的及时输入，进行呼吸机辅助治疗者做好呼吸机相关护理［26］。

4.6.2 急性肾功能衰竭 主要由于肾灌注不足和胰酶的肾毒性引起。给予留置导尿，准确记录24h尿量；合理安排液体输入，维持水、电解质和酸碱平衡；进行血液净化治疗者，穿刺侧肢体避免剧烈运动，防止导管扭曲或脱出［26－28］，注意观察穿刺点有无出血、肿胀，观察有无心率加快、血压下降等症状。

4.6.3 消化道出血 主要由应激性溃疡导致。注意观察大便及胃肠减压管引流液的颜色、性状、量，遵医嘱给予药物治疗。

4.6.4 胰性脑病 早期发生胰性脑病可能是胰酶的作用、血流动力学改变、多器官功能不全等；后期发生胰性脑病是由于长期禁食或TPN时维生素摄人不足而出现维生素缺乏症［29］。严密观察患者有无语言障碍及肢体僵硬、昏迷等表现，询问患者有无头晕、视物模糊、耳鸣、复视等情况，发现异常立即报告医生；对躁动患者，防止坠床和受伤［26］，做好安全护理。

4.7 产科护理 产前注意监测胎心、胎动、宫缩、阴道流血和流液情况，做好分娩和新生儿的抢救准备；剖宫产术后保持腹部切口清洁、干燥，防止感染，产褥期做好会阴护理及乳房护理［24］，观察恶露量、色、性状及子宫收缩情况，警惕产后大出血。

4.8 健康指导 向患者讲解疾病的诱因、治疗及相关护理知识，告知烟酒、高脂饮食、暴饮暴食的危害，指导选用低脂、低蛋白饮食，并少量多餐；嘱患者出院后注意休息，适当锻炼［30］，避免疲劳，保持外阴清洁，勤换内衣裤，房间定时通风换气。

5 结 语

妊娠期发生APIP虽不常见，但给孕产妇及胎儿、新生儿带来严重影响，威胁母婴健康。护理人员掌握该病的相关知识，认真做好心理护理、营养支持、病情观察、用药护理、产科护理和健康指导，对促进患者早日康复具有重要意义。

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