凶险型前置胎盘剖宫产术中不可避免性膀胱损伤的护理

2012-04-08李雅岑叶彩眉

护理与康复 2012年12期

李雅岑，方鹏，叶彩眉

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

膀胱损伤中因医源性膀胱损伤的发生率是49%，其中源自妇产科手术损伤占52%［1］。既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于切口，称凶险型前置胎盘，发生胎盘植入的可能性高达40%～50%［2］，严重的胎盘植入可使胎盘穿透子宫浆膜层植入膀胱肌层，导致剖宫产术中不可避免性膀胱损伤。膀胱损伤可并发尿漏、膀胱痉挛等［3］，不仅影响患者术后恢复，对术后护理亦提出了更高要求。2007年1月至2012年1月，本院产四科收治5例凶险型前置胎盘剖宫产术中不可避免性膀胱损伤患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组5例，年龄32～40岁，平均年龄36.6岁，孕周26～35周，既往均有1次剖宫产史，均为瘢痕子宫、凶险型中央性前置胎盘、胎盘植入。在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中发现子宫前壁下段与膀胱后壁致密黏连，分界不清，胎盘穿透子宫浆膜层植入膀胱后壁肌层，术中发生失血性休克、弥漫性血管内凝血（DIC），出血量6 700～7 400 ml，血压最低者为50／35mmHg，采用结扎双侧子宫动脉、宫腔碘仿纱条填塞等方法止血均无效，为抢救患者生命行子宫次全切除术加部分膀胱切除及膀胱造瘘。

1.2 结果 5例患者术后均留置导尿管、膀胱造瘘管、腹腔引流管，无膀胱痉挛、尿漏等并发症发生，腹部切口一期愈合，术后15～18d出院。出院后随访2～6月，排尿正常，无排尿困难及尿失禁。

2 护理

2.1 引流管维护

2.1.1 保持引流管通畅在位标明各引流管的名称，妥善固定，防止受压、折叠、扭曲、阻塞，翻身活动时防引流管滑落；保持引流通畅，保证各导管所接的无菌袋与负压引流瓶均低于引流平面；观察引流液的量、性状及颜色，以早期发现异常情况。本组患者各导管均通畅，未发生导管滑脱。

2.1.2 掌握适宜的拔管时机

2.1.2.1 导尿管和膀胱造瘘管对于术中未伤及膀胱颈部、术前无排尿异常病史患者，先拔除膀胱造瘘管，隔日后拔导尿管，拔导尿管前间断关闭1d，训练膀胱排尿、储存尿液功能；对于术前有排尿困难或术中有膀胱颈损伤的患者，为避免拔造瘘管后因排尿困难再次插管，宜先拔除导尿管，观察患者能否自行排尿，拔管后排尿畅，隔日后行造瘘管夹管试验，2d后拔除膀胱造瘘管。所有患者拔导尿管后24h内督促每2h排尿1次，避免膀胱过度膨胀，影响预后［4］。本组2例患者分别于术后第12天、第14天先拔除膀胱造瘘管，后拔导尿管，2例术前有排尿困难、1 例术中有膀胱颈损伤患者术后5～9d先拔除导尿管，2d后拔除膀胱造瘘管，所有患者拔导尿管后均排尿通畅。

2.1.2.2 腹腔引流管术后腹腔引流管持续开放，当无引流液引流出时，给予拔管。本组患者腹腔引流管引流通畅，于术后2～4d拔除。

2.2 并发症的观察及预防

2.2.1 膀胱痉挛由于导尿管、造瘘管或血块等异物刺激，可出现膀胱痉挛，主要表现为耻骨上区疼痛、尿道外口反射性痛、渗尿［5］。本组患者术中缝合膀胱后将造瘘管提向膀胱前壁，可防止造瘘管的刺激；术后24～48h使用温等渗盐水持续膀胱冲洗，根据患者症状及引流液颜色调节冲洗速度［6］，一般冲洗速度100～140gtt／min，同时使用输血加温器使冲洗液温度保持35℃，以预防大量低温冲洗液进入膀胱，诱发膀胱痉挛［7］。经上述干预，5例患者均未发生膀胱痉挛。

2.2.2 尿漏尿漏发生主要与手术后导尿管被血块堵塞或导尿管折叠尿液引流不畅等有关。表现为腹腔引流管引出大量淡黄色液体，而膀胱造瘘管及导尿管引流出的尿量突然减少或无尿［8］。用温等渗盐水持续膀胱冲洗，冲洗液由导尿管入膀胱，经耻骨上膀胱造瘘管引流至引流袋内，由下至上，可以有效预防血块堵塞膀胱造瘘管而保证引流通畅；密切观察冲洗液入量与引流液出量是否一致，正确记录每小时出入量，发现引流液流出较慢时挤压导管；当引流液变清后停止冲洗，改为留置导尿和膀胱造瘘双重引流，对防止血块潴留、充分引流尿液、避免堵塞与尿漏产生非常重要［9］。本组患者术后持续血尿2～3d，未发生管道堵塞、尿漏，引流通畅，进出量平衡。

2.2.3 感染主要与手术、腹部切口存在、留置各类导管有关。术后遵医嘱应用抗生素预防感染；观察患者体温、脉搏变化，指导进高热量、高蛋白及高维生素食物，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2 500ml，以增加尿量，达到内冲洗目的；会阴及尿道口用0.5%聚维酮碘液消毒2次／d，更换引流袋1次／d，保持腹部切口敷料干燥，腹部切口换药1次／d，造瘘管拔除后，创口处用凡士林纱布填塞换药2 次／d。本组患者腹部切口均一期愈合；发生尿路感染1例，术后第7天尿常规白细胞（＋）、红细胞（＋＋＋）、潜血（＋），术后第9天拔导尿管后排尿有明显尿频、尿痛，尿培养无细菌生长，予口服金钱草冲剂，术后第11天排尿异常消失，复查尿常规结果正常。