活血药物预防擦挫伤皮肤坏死临床研究

张作丹，吕辉照

活血药物预防擦挫伤皮肤坏死临床研究

张作丹1，吕辉照2

目的：研究活血药物预防皮肤擦挫伤后坏死的临床疗效。方法：将1185例皮肤擦挫伤患者随机分为4组，A组354例，B组272例，C组312例，D组247例，分别采用相应的方法治疗，记录皮肤坏死的开始时间、出现坏死区界限的时间、坏死面积的直径。 结果：A组皮肤坏死率11.6%，B组11.0%，C组12.1%，D组9.3%，4组间无统计学差异（P＞0.05）。结论：皮肤擦挫伤后是否使用活血、抗凝或止血药，对皮肤坏死率无明显影响。

擦挫伤；皮肤坏死;活血药物;预防

皮肤擦挫伤后出现坏死在临床上很常见，需要做大量的工作对其进行修复。临床上常用活血药物预防皮肤擦挫伤后坏死，但尚未见文献对大样本疗效进行评估。自2007年9月—2011年2月我院共收治皮肤擦挫伤1185例，分别采用活血药、抗凝药、止血药等治疗，现对疗效进行总结。

1 一般资料

全组共1185例，男689例，女496例；年龄5～81岁，平均38.7岁。原因：车祸、爆炸、坠落物等高速撞击伤712例，跌倒等低速撞击伤285例，机器碾压伤188例。损伤时间1～72 h，平均 7.3 h。创面大小12～400 cm2，平均165 cm2。部位：颜面部12例，躯干部128例，上臂39例，前臂152例，手掌290例，大腿53例，小腿466例，足55例。根据抽签法随机分为4组：A组354例，B组272例，C组312例，D组247例。这4组在例数、性别、年龄、病因、损伤时间、创面大小、部位等方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性（见表1、表2）。

表1 病例情况列表

表2 损伤部位列表

2 治疗方法

2.1 药物治疗 擦挫伤创面直径小于5 cm者，表面涂红汞后暴露。直径大于5 cm者，予凡士林纱布覆盖。创面均24 h TDP灯照射，创面渗出较多时予及时更换敷料。均口服或静滴抗生素，静脉滴注20%甘露醇125 mL 2次/d，七叶皂甙钠20 mg 1次/d。A组静脉滴注复方丹参注射液、丹参川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、血栓通注射液中的一种，用法用量参照2010年版《中国药典》，持续1周。B组肌注低分子肝素钙（预充式）2050单位1次/d，或口服阿斯匹林肠溶片0.1 g 1次/d，持续1周。C组静滴止血敏注射液2 g、止血芳酸注射液0.2 g，1次/d，持续3 d。D组未用与活血、抗凝或止血作用相关的药物。

2.2 观察方法 皮肤坏死标准：皮肤表面紫黑或苍白，可见局部干痂，针刺无出血，与正常皮肤有明显界限。记录皮肤坏死的开始时间、出现坏死区界限的时间、坏死面积的直径。

2.3 皮肤坏死的处理 皮下组织新鲜者，若坏死面积小于5 cm2，经局部消毒换药及贝复济喷洒于创面，无菌敷料覆盖等处理后愈合；面积大于5 cm2，采用游离植皮术治疗。皮下组织不新鲜者，经创面换药或持续封闭负压引流后植皮或皮瓣转移术。死腔形成或骨、肌腱血管神经外露，行皮瓣转移术。

2.4 肉芽成熟程度分级 坏死皮肤切除后，对肉芽组织进行形态学观察描述，创面没有新生肉芽组织形成为0级，创面可见新生肉芽组织形成为1级，创面肉芽组织形成超过50%为2级，创面肉芽组织形成超过50%但未完全覆盖创面为3级；创面肉芽组织形成完全覆盖创面为4级。

2.5 统计分析 采用SPSS 16.0进行数据统计分析。皮肤坏死率、皮肤坏死时间、皮肤坏死区界限化时间的比较均采用卡方检验（Pearson chi-square）进行统计分析；肉芽成熟程度采用Kruskal-Waillis秩和检验进行多个计量资料的两两比较。

3 结果

3.1 皮肤坏死率 4组皮肤坏死率比较见表3，经统计学分析，各组间无显著差异（P＞0.05）。

3.2 受伤方式对皮肤坏死率的影响 高速撞击组712例中61例皮肤坏死，坏死率8.6%。跌倒组285例中12例皮肤坏死，坏死率4.2%。机器碾压组188例中59例皮肤坏死，坏死率31.4%。机器碾压引起皮肤坏死明显高于高速撞击和跌倒所致皮肤坏死（P＜0.01）。

表3 各组皮肤坏死率的比较

3.3 肉芽成熟程度比较 4组肉芽成熟度比较见表4。A、B两组比较有非常显著差异（P＜0.05），A组优于B组；C、D两组比较无显著差异（P＞0.05）；A、B两组与C、D两组比较有非常显著差异（P＜0.05），A、B两组优于C、D两组。

表4 各组肉芽成熟程度比较

3.4 皮肤开始坏死时间比较 4组间皮肤开始坏死时间比较见表5，各组间无显著差异（P＞0.05）。

表5 各组皮肤坏死时间比较

3.5 皮肤坏死区界限化时间 4组皮肤坏死界限化时间比较见表6，各组间无显著差异（P＞0.05）。

表6 各组皮肤坏死区界限化时间比较

4 讨论

皮肤组织的创伤愈合是一个复杂的过程，角质形成细胞的游走在表皮创伤愈合中起着起始和关键作用。皮肤创伤后，首先发生表皮收缩和角质形成细胞激活，数小时后激活的角质形成细胞开始游走，新表皮的形成过程本质上是创伤表面连续的角质形成细胞游走过程。细胞周期是指连续分裂的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个序贯过程[1]。可分为G1期（细胞开始生长）、S期（DNA合成）、G2（第二次生长）、M期（有线分裂）。实验表明，在G1期间存在一个细胞分裂的限制点，一旦越过限制点细胞就进入增殖状态[2]。李福伦等在研究活血化瘀中药对创面肉芽组织细胞周期变化的影响中，活血化瘀中药能够促使细胞增殖进入S、G2～M期，跨越细胞分裂的限制点，并促使细胞进入增殖状态，促进细胞内部DNA合成，与中医药“祛瘀生新”的愈创理论相符合[3]。

临床研究表明，创伤后由于外伤性炎症反应，血管、组织渗出，静脉及淋巴管瘀滞，回流障碍，毛细血管通透性增高，创面周围发生肿胀，促炎细胞因子（TNF-α、IL-6）释放增多，机体应激反应增高，免疫功能受到抑制，血液D-二聚体、血小板均增高，病人的凝血功能增强，同时创伤可刺激伤口周围神经末梢，引起反射性血管痉挛，导致局部微循环障碍及血液动力学改变[4]。现代医学所指的血液流动性和黏滞的异常，微循环障碍引起的机体缺血、缺氧等即是中医“血瘀证”的微观表现，通过活血经化瘀疗法，有利于促进血肿和创口周围微血栓的吸收、消散[5]。胡美珠发现应用丹参后，创面周围有大量新生血管增殖[6]。李盛华应用活血化瘀法治疗泥石流伤员的研究中发现，活血化瘀中药能有效促进TNF-α和IL-6的降低，改善微循环，分泌创面局部活性物质的作用[7]。

中医理论认为，跌打损伤后必伤及气血，出现气滞后血瘀或血不循经血瘀引发气滞，故均为气滞血瘀证，血脉受损，血溢脉外，气滞血瘀。正如《杂病源流犀浊、跌扑闪挫源流》云：“忽然闪挫，气必为之震，震则激，激由銮，銮则气之周流一身者，忽因所銮，而凝聚一处，是气失其所以为气矣，气运夫血，血本随气周流，气凝血则亦凝，气凝在何处，则血亦凝在何处矣，夫至气滞血瘀则作肿作痛，诸变百出。”活血化瘀的药理效应是运用行气、活血、攻积、逐瘀的药物，达到瘀化血行之目的，使创伤机体得以再生和修复，恢复正常机能的治疗方法。

该研究显示皮肤擦挫伤后是否使用活血、抗凝或止血药对皮肤坏死率无明显影响，上述药物无法干预皮肤坏死过程，所以本研究中皮肤开始坏死时间和皮肤坏死区界限化时间都不会因药物的作用而改变。皮肤坏死与受伤当时血供破坏或组织挫伤有关，组织细胞在受到损伤外力后已启动凋亡进程，难以逆转[8]。但活血和抗凝药物的应用有利于皮肤坏死后肉芽的生长，肉芽成熟度明显优于止血组和对照组。活血药物在与抗凝药物的应用比较中有显著优势，可以促进皮肤坏死后新鲜肉芽的生长，这与活血药物对创伤坏死组织周围血循环的改善有关。

本研究中机器碾压伤的皮肤坏死率达到31.4%，明显高于高速撞击伤和跌倒伤的8.6%和4.2%。这与Chapman[9]的报道不尽相同，Chapman报道软组织直接承受的能量大小是导致皮肤坏死的最直接原因，皮肤坏死率由高到低分别为汽车撞击、高速枪击伤、机器压伤、滑雪和摔伤。机器碾压伤导致的较高皮肤坏死率可能与皮肤受压时间较长、压力较大和可能合并热压伤、绞伤有关，相关原因尚未见报道，有待进一步研究。

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[7]李盛华,李玉吉,李慎松，等,活血化瘀法在泥石流伤员救治中作用的病例对照研究[J].中国骨伤,2011,9(24):750-753.

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[9]Chapman MW.Operative orthopedics[M].Philadelphia,2004：302-310.

（收稿：2012-12-20 修回：2012-10-22）

（责任编辑 张庚扬）

R285.6

A

1007-6948(2012)06-0610-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.027

1.福建省泉州医学高等专科学校临床医学系（泉州 362000）

2.福建省泉州市解放军第180医院骨二科（泉州 362000）