不同内固定方法治疗肱骨干骨折疗效对比

王文志，李景伟，吕廷灼

不同内固定方法治疗肱骨干骨折疗效对比

王文志，李景伟，吕廷灼

目的：比较切开复位钢板内固定、闭合复位顺行及逆行髓内钉内固定治疗肱骨干骨折的效果。方法：采用切开复位钢板内固定治疗肱骨干骨折24例，闭合复位顺行髓内钉内固定治疗肱骨干骨折31例，闭合复位逆行髓钉内固定治疗肱骨干骨折38例。对比3组手术情况、并发症、生物力学、骨折愈合、功能恢复等。结果：3组随访6～16个月，平均6.5个月。3组间手术时间、术中失血量、平均骨折愈合时间无统计学差异；术后并发症顺行髓内钉内固定组和逆行髓内钉内固定组明显低于钢板内固定组。结论：髓内钉内固定操作简单安全、并发症少，优于钢板内固定。逆行髓钉内固定在功能恢复、手术操作等方面优于顺行髓钉内固定。

肱骨干骨折；钢板内固定；顺行髓内钉；逆行髓内钉

肱骨干骨折内固定治疗方法主要是髓内钉及髓外钢板内固定，钢板内固定有较多并发症，最主要的是骨不连及桡神经损伤。随着髓内钉技术的发展，近年来在国内临床应用也日益增多，取得良好效果[1]。现将我院2009年5月—2011年5月采用钢板及髓内钉（顺行、逆行）治疗肱骨干骨折93例进行对比研究。

1 临床资料

本组共93例，年龄18～66岁，平均35.6岁。男67例，女26例；骨折类型（AO分类）：A型39例，B型23例，C型31例。合并挠神经损伤6例，合并其他部位骨折13例，合并胸腹损伤4例。致伤原因：车祸41例，重物砸伤19例，高处坠落伤25例，其他伤8例。回顾性分为钢板内固定组24例，逆行髓内钉固定组38例，顺行髓内钉固定组31例。

2 方法

2.1 手术方法 钢板内固定组：平卧位。中下1/3段骨折取肘后纵切口入路，切口长约12 cm。纵行劈开肱三头肌，暴露骨折，复位后钢板内固定。术中不暴露桡神经。中上段骨折取肱骨干前外侧入路，切口长约17 cm。沿肌间隙进入，游离出桡神经加以保护，暴露骨折端，钢板内固定。以软组织筋膜垫将桡神经与钢板螺钉隔离。手术时间70～120 min，平均100 min。术中失血230～400 mL,平均300 mL。手术切口平均长15 cm。

顺行髓钉内固定组：取仰卧位，肩下垫高。前方肩峰下切口，长约4 cm,分开三角肌，暴露大结节。用曲柄锥在大结节内侧肱二头肌后侧0.5 cm处钻孔，插入导针。C臂透视下闭合复位满意，选择合适髓内钉插入。透视下远端锁1枚锁钉，如断端分离，可利用拔钉器将钉稍退出，使骨折端加压，应用近端瞄准器锁定近端锁钉。手术时间40～80 min，平均60 min。术中失血100～200 mL，平均150 mL。手术切口平均长5 cm。

逆行髓内钉内固定组：健侧卧位。自鹰嘴上1.5 cm处做上臂后正中切口，切开肱三头肌腱部，显露肱骨，分开骨膜。于鹰嘴窝上区处电钻打开肱骨后侧皮质，曲柄锥扩开髓腔，逆行插入导针，小心扩髓。C臂透视下闭合复位满意，选择合适髓内钉插入。透视下近端锁1枚锁钉，如断端分离可利用拔钉器将钉稍退出，使骨折端加压，应用远端瞄准器锁定远端锁钉。手术时间35～70 min，平均50 min。术中失血80～150 mL,平均100 mL。手术切口平均长4 cm。

2.2 术后处理 钢板内固定组术后第2 d拔出引流管。9例骨折线较长、骨质较碎者，行上肢外展架制动6周。其余应用三角巾悬吊制动。髓内钉内固定组不用外固定，术后3 d适度进行肩肘关节功能锻炼。

2.3 统计学处理 所有统计数据经秩和检验，P＜0.05为有统计学意义。

3 结果

全组随访6～16个月，平均6.5个月。钢板内固定组平均骨折愈合时间8.6个月，术后桡神经功能障碍2例，螺钉松动2例，内固定断裂失效1例，骨折延迟愈合5例，骨折不愈合1例。顺行髓内钉内固定组骨折平均愈合时间7.5个月，骨折愈合良好。逆行髓内钉内固定组骨折平均愈合时间7.3个月，骨折愈合良好。

肩肘关节功能评定参照相关标准。优：解剖复位，无疼痛，运动无受限，正常臂力，上肢功能完全恢复；良：解剖复位，肩周偶有疼痛，主动上举大于140°，正常臂力；可：基本解剖复位，中度疼痛，主动上举大于100°，基本正常臂力；差：骨折端移位大于1 cm，成角大于45°，持续性疼痛，肩关节主被动活动明显受限。详见表1。

表1 3种不同内固定方法治疗肱骨干骨折疗效比较

4 讨论

钢板内固定治疗肱骨干骨折并发症较多，主要为骨不连及桡神经损伤。骨不连的原因较多，但手术方式选择及固定不当是主要原因。骨折内固定应符合有利于骨折愈合力学的模式，对于肱骨中段及中下段骨折，产生骨折端移位的力学因素主要是三角肌收缩，将骨折近端拉向外侧，以及肱二头肌、肱三头肌收缩，造成骨折前后方向的不稳定因素。怎样解决骨折端不稳定，克服剪力，成为影响骨折愈合的重要因素。

髓内固定通过骨髓腔中轴线，力臂长，可有效消除骨折端剪力，同时应力遮盖不明显，可形成较多骨痂。本组1例肱骨干中上段骨折，行切开复位锁定钢板内固定，骨折线较长，骨折断端剪力较大，术后5个月远端螺钉全部折断，固定失效。如果选择髓钉内固定，可较好地克服骨折断端间的剪力。钢板一般安置于肱骨外侧方，固定作用来自于一侧，较多地依赖骨折端的稳定性。临床上肱骨骨折有时为粉碎性，且肱骨横径不象股骨等大的管状骨宽大，相对所受侧方移位的力较大，固定作用较髓内固定差。同时，应力遮挡较为明显，骨折愈合过程中形成骨痂较少，螺钉周围出现骨质吸收、骨痂再骨折，最终出现骨折不愈合。肱骨中下段的血运主要来自于肱骨中上段的滋养血管，其中下段无滋养血管，再行剥离骨膜及肌肉，骨折愈合所依赖的血供将严重不足，导致不愈合。髓内钉内固定手术中对骨膜剥离较少，只要满足复位即可，所以髓内钉内固定对保护骨折端残存的血运有重要意义。桡神经损伤是钢板内固定的又一主要并发症，本组有2例发生。避免损伤桡神经，首先应熟悉桡神经的走行，剥离时应紧贴骨皮质，仔细分离，将桡神经游离并加以保护。

目前，髓内钉在四肢长管状骨折内固定中应用越来越广。应用髓内钉时，骨折应位于外科颈下2 cm至鹰嘴窝上3 cm，可用于各种类型骨折，包括病理性骨折。具有手术创伤小（不切开骨折断端），可有效控制断端分离旋转、不剥离骨外膜、骨愈合率高、不易损伤桡神经、术后肩肘关节可早期活动等优点。髓内钉内固定优点：⑴更符合生物力学固定原则。经过长骨髓腔中轴固定，力学稳定性好，可早期行关节功能锻炼。⑵减少了不必要的切口暴露，软组织分离和血供的破坏，利于骨折的愈合。⑶采用有限扩髓，产生的碎骨屑相当于植骨，成骨作用显著。⑷解决了长段肱骨粉碎骨折无合适内固定选择的难题。⑸避免了钢板固定对桡神经的骚扰或损伤。

关于对合并桡神经损伤的肱骨干骨折，内固定选择目前仍存在争议。有人主张行切开复位钢板内固定，同时探查桡神经[2]。张国柱等[3]通过对合并桡神经损伤的肱骨干骨折病例回顾认为，闭合复位带锁髓钉内固定治疗是适宜的，与切开复位钢板内固定同时行桡神经探查相比差异无统计学意义。我们同意对合并桡神经损伤的患者行闭合复位髓钉内固定，不主张一期探查桡神经，理由是桡神经损伤主要是骨折端的侧方压迫，复位骨折端并稳定固定后，有效解决了对桡神经的压迫，可以使多数神经损伤症状得以改善。逆行髓钉与顺行髓钉内固定相比：⑴手术操作更简单，创伤更小。肘后软组织少，使内固定操作部位更容易显露。本组逆行髓钉内固定与顺行髓钉内固定相比，手术切口较顺行髓钉内固定小1～2 cm，手术时间短10 min，失血平均减少50 mL。⑵更不易损伤桡神经。肱骨干髓腔的特点是近端较宽，远端较窄，应用逆行交所髓钉治疗肱骨干骨折，仅需进行远端髓腔扩髓，加之闭合复位，最大限度减少了医源性桡神经损伤。⑶骨折闭合复位更加容易。逆行髓内钉内固定患者侧卧，伤肢近端置于支架上，近端相对稳定，远端在插入髓钉后相对更容易与近端复位。⑷关节功能恢复好。肱骨逆行交锁髓内钉对肩关节干扰小，不会出现顺行髓钉内固定引起的肩关节疼痛及撞击。钉尾呈斜形与鹰嘴斜面相吻合，不影响肘关节活动，在皮下触不到钉尾，不会引起疼痛或形成滑囊。由于肱骨远端髓腔局部呈三角形，有向前的角度，局部骨皮质较薄，在开孔、扩髓及插入髓钉时，有引起局部骨折的病例报道。本组38例逆行髓钉内固定组，无1例发生局部骨折、骨质劈裂。我们的经验是，开孔及扩髓时一定要轻柔操作，扩髓时注意角度，髓钉插入如有困难，应调整方向重新插入，切忌用力击打。

[1]汤长华,韦秀芳,汪方正,等.交锁髓内钉手术治疗肱骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(2):179-180.

[2]端木群力,殷浩,刘新功,等.逆行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(6):574-576.

[3]张国柱,蒋协远.闭合复位带锁髓内钉适宜治疗合并桡神经损伤的肱骨干骨折吗?[J].中华创伤骨科杂志,2006,8（7）:608-609.

（收稿：2012-05-02 修回：2012-08-10）

（责任编辑 朴 哲）

R683.41

A

1007-6948(2012)05-0505-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.026

天津市宝坻区人民医院骨科（天津 301800）

王文志;E-mail:bdwenzhi@yahoo.com