全膝关节表面置换术潜在风险因素评估与护理对策

2012-04-07梁书荣综述张淑环审校

河北医科大学学报 2012年11期

关键词：置换术膝关节关节

梁书荣（综述），张淑环（审校）

（河北医科大学第三医院关节骨科，河北石家庄 050051）

全膝关节表面置换术潜在风险因素评估与护理对策

梁书荣（综述），张淑环（审校）

（河北医科大学第三医院关节骨科，河北石家庄 050051）

关节成形术，置换，膝；危险性评估；护理；综述文献

膝关节表面置换是治疗膝关节重度疼痛和功能障碍的最佳治疗方法，主要适应证包括晚期膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、血友病性关节病、膝关节或者股骨胫骨的干骺端感染、严重涉及关节面的创伤性骨关节炎等疾病［1］。随着人类寿命的提高，老龄人口的增加，人们对生活质量的要求逐渐增高，进行膝关节表面置换的人群也在增加，手术指征逐渐放宽，相应的手术风险也随之增加，并发症种类也逐渐增多。为了减少风险因素，降低手术并发症，增加成功率，减少患者的痛苦，提高手术患者的满意度，现就其围手术期潜在风险因素评估及护理对策综述如下。

1 风险因素评估

1.1 感染风险因素评估：膝关节置换术后假体周围感染对手术本身是致命性的损害，是手术灾难性并发症。文献［2］报道骨关节炎患者全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后感染发生率为1%～2%，类风湿性关节炎患者为2.4%～4.4%。由于TKA患者的老龄化趋势以及假肢在体内留存时间增长所带来的持续性感染风险，未来TKA术后感染的发病率还将有所上升［3］。膝关节置换术后感染包括全身感染和局部感染，全身感染如果不加以预防，细菌通过血运到达假体周围聚集不易清除，可导致膝关节局部感染，如果发生膝关节深部感染，不但费用巨大，而且治疗困难，严重者丧失关节功能，甚至由于感染无法控制而导致截肢。

1.2 高龄患者手术风险因素评估：随着社会的进步，生活水平的提高，老年人对生活质量要求也增高，老年患者进行膝关节置换者逐渐增多。由于老年人各个器官逐渐衰退，代偿能力降低，多数合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病和呼吸系统疾病，术中循环系统波动远大于年轻患者，易诱发各种并发症及意外［4］，因此对老年人进行膝关节置换手术风险较大。高辉等［5］对70岁以上109例168膝患者进行膝关节置换时，发现术前并存症有88例（80.7%），包括高血压50例，冠心病21例，糖尿病26例，脑卒中后遗症7例；术后早期并发症34例（31.2%），包括高血压8例，低血压7例，心律失常6例，肺栓塞1例，切口深部感染1例，肺部感染3例，泌尿系感染5例，血小板急速下降1例，认知障碍1例，膝关节脱位1例。顾强荣等［6］报道197例患者＞75岁62例进行膝关节置换患者，术后9例出现意识恍惚、谵妄、躁动等神经精神症状，2例经头颅CT确诊为腔隙性脑梗死，1例术前10个月有心肌梗死病史（术后1d出现胸闷，胸痛，2d后死亡），1例最大95岁术后14个月因肺炎死亡。

1.3 心理方面引起的风险因素评估：进行膝关节置换的目的是缓解疼痛，提高生活质量。患者长期受病痛的折磨，入院后心理因素的变化比较复杂并且受各种方面的影响，其中包括患者本身的因素和医院环境因素。患者本身的因素包括性别、年龄、文化程度、宗教信仰、对医学知识的了解、家庭社会支持程度、对手术效果的渴望程度。医院环境包括医院的级别，主管医生社会信誉度（医生对患者的态度、言语、表情直接影响着患者的信任程度），病房的环境、同病室患者行为影响患者的休养，护士及其他人员行为等都影响着患者的心理变化。程宏等［7］对 26例患者入院后 24h内进行调查显示61.54%患者入院时即存在明显的焦虑和抑郁，焦虑和抑郁的发生率与年龄成反比，即年龄越大发生率越低，可能与不同年龄段所承受的社会、家庭压力不同有关。

1.4 一期双膝置换手术引起的手术风险因素评估：Mangaleshkar等［8］认为双膝组的总体术后普通心血管系统并发症发生率和心肌梗死发生率显著增高，与术前存在心血管系统并发症、术后失血量和输血单位显著高于单膝组有关。Bederman等［9］报道术后肠梗阻的发病率，双膝组为单膝组的4倍，年轻和男性患者为高发人群组，认为双膝组与单膝组相比肠梗阻发生率高可能与双膝术后镇静药物时间长、活动能力差、手术和麻醉时间长有关。

1.5 康复效果不理想风险因素评估：膝关节置换术后如果不积极进行康复锻炼，仍然达不到手术理想的效果。康复中的风险主要有骨折和术后膝关节强直。吕厚山［10］认为类风湿关节炎多并发不同程度的骨质疏松，易引起骨折。翁习生等［11］报道术后膝关节强直原因有2个方面，一方面是康复训练指导不够，特别是早期缺乏持续被动运动训练或训练较晚或主动-被动训练不够，另一方面患者对疼痛耐受性较差。王宁华等［12］报道影响关节置换术后关节活动范围的因素包括性别、年龄、身高、既往史或手术史、手术类型、术前诊断和术前评估等，认为膝关节疼痛、功能障碍、活动明显受限是术后1周关节活动范围恢复的主要影响因素，这与持续康复有关。

2 护理对策

2.1 预防感染护理对策：为了预防术后感染，入院后就要进行系统检查以排除入院前感染及可能潜伏病灶，手术前告知患者保护皮肤完好无损，禁止搔抓皮肤；泌尿系和肺部感染、脚癣者进行治疗；术前进行床上排便训练。术后尽早拔除尿管，防止泌尿系感染；对胶布过敏者应用脱敏胶布，防止皮肤因胶布发生撕裂伤；加强营养，鼓励多饮水［13］；定时翻身和鼓励患者活动，防止压伤和坠积性肺炎的发生。切口渗血者及时更换敷料；密切观察体温变化，若置换术后关节疼痛逐渐加重或体温逐渐升高，应高度怀疑关节置换术后感染［14］。

2.2 高龄患者的护理对策：高龄患者往往合并有多种疾病，在临床上对于高龄患者，尤其大于70岁老年人，术前要详细询问既往史，要综合各方面因素，进行详细的术前检查，术后严密监护，减少手术风险。

2.3 心理护理：患者入院后应详细了解其原有的生活习惯、爱好、家庭情况、对手术的期望值和手术效果的担忧、入院后的情绪反应，有针对地进行心理疏导，鼓励患者采取有效的应对方法和防御方式，给予心理支持，减轻患者的心理负担，协助患者与其他患者交流术后健康体会，创建和谐病室环境，运用放松训练及音乐治疗，达到身心放松的目的，消除紧张感和因康复训练而致的疲劳感。张伟明等［15］应用全身松弛疗法、行为疗法、鼓励和暗示疗法对膝关节置换患者进行治疗时发现，心理治疗组患者术后痛阈明显提高，能够主动参与康复，依从性更高。

2.4 一期双膝置换的护理对策：叶添生等［16］报道对一期双膝置换的患者要进行手术耐受性的评估、充分的术前准备，严密的术中和术后监测、足量输血及具有丰富经验的手术和麻醉医师是提高一期双侧全膝置换术的重要因素。术后严密观察生命体征，积极预防循环系统、消化系统、神经系统、静脉血栓诸多并发症的发生，及时治疗、及时纠正，就能够提高双膝关节同期置换疗效，使更多的双膝关节疾病患者得到彻底康复。

2.5 康复训练：置换术后如果不早期进行关节功能训练或早期锻炼不得当，膝关节屈伸度往往不满意［17］。术后康复训练目的是希望患者能通过一系列的功能锻炼使功能基本恢复正常水平，包括正常关节活动度及基本正常的肌力［18］。康复训练应遵循个别对待、全面锻炼及循序渐进原则［19］。目前康复的方法较多，主要训练方案包括肌力训练、关节活动度训练、平衡功能、本体感觉及步态训练，以及应用持续被动活动机进行辅助功能锻炼等［20］。

3 小结

全膝关节置换术是目前治疗骨关节炎终末期患者疗效肯定的治疗手段，手术的成功不仅仅与患者的健康状况、假体类型、手术医生的技术等诸多因素有关，另外，患者生理、社会以及心理上的问题也可能影响手术的最终疗效。因此，正确评估患者的体质、心理状况，有针对性地进行潜在的风险因素评估，才能真正为患者负责，达到手术的预期效果，降低手术风险，提高患者生活质量。

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