难治性抽动障碍的立体定向手术治疗

李玉辉，李东升，赵 开，王美清

（河北省石家庄市中心医院神经外科，河北石家庄 050011）

难治性抽动障碍的立体定向手术治疗

李玉辉，李东升，赵 开，王美清

（河北省石家庄市中心医院神经外科，河北石家庄 050011）

目的总结立体定向下双侧内囊前肢射频毁损术治疗难治性抽动障碍的临床治疗效果。方法采用MRI定位，立体定向下行双侧内囊前肢射频毁损术，治疗难治性抽动障碍。术前和术后6个月应用临床总评量表（clinical global impression，CGI）对抽动障碍进行疗效评价。结果术后6个月随访，所有患者各种抽动障碍的临床表现均有明显的改善，CGI评分明显好转，没有严重的并发症发生。结论立体定向下双侧内囊前肢射频毁损术治疗难治性抽动障碍是可行、有效的方法，并发症及不良反应轻微。

抽搐性运动障碍；外科手术；治疗结果

2009年9月—2011年3月，我们采用立体定向双侧内囊前肢射频毁损术治疗抽动障碍15例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共15例患者，男性9例，女性6例，年龄15～32岁，平均20.1岁，发病年龄7～11岁，病程6～18年，平均10.2年；所有患者均由精神科医师依据《国际疾病与相关健康问题的统计分类》第10版［1］进行诊断和评估。慢性运动或发声抽动障碍6例，抽动-秽语综合征9例，无一过性抽动障碍患者。伴有强迫行为7例。所有患者均经过3次以上正规精神专科系统治疗，症状不能得到控制。术前全面体检，无手术禁忌证，神经系统除以上2型抽动障碍以外无其他异常情况。

1.2 手术方法：局麻下安装Leksell-G型立体定向头架，行头部MRI容积扫描，三维重建，数据导入计划系统，双侧内囊前肢采用可视靶点直接定位，并确定所需毁损灶的大小，计算各个毁损靶点的坐标值，测量双侧内囊前肢与矢状面所成的角度。根据内囊前肢毁损所需要的角度在两侧头皮上各做一切口，钻骨孔并电凝切开硬脑膜，毁损电极穿刺过程中记录各针道和靶点阻抗值的变化情况，毁损前电刺激各靶点并记录观察到的反应。确定非功能区后按照毁损面积的需要，采用直径2.0mm的毁损电极及LNG30-1型射频毁损仪进行毁损，首先应用60℃、30s进行预毁损，如有异常情况则停止手术，预毁损灶可以在1周内恢复正常结构，而不产生严重后果，并且影像上可以完全消失。如无异常情况则采用毁损参数80℃、60s进行永久毁损。术后即刻复查头部CT确定毁损靶点无误，有无颅内出血等异常情况。术后1周时进行头部影像检查了解毁损灶的情况。

1.3 疗效评估方法：由精神科医师采用临床总评量表（clinical global impression，CGI）对抽动障碍术前及术后6个月的情况进行评估。临床疗效总评量表评估标准为［2］，Ⅰ（优），症状完全消失，功能正常，能适应生活，无需治疗；Ⅱ（显著进步），症状基本消失，功能基本正常，能适应生活不需要治疗；Ⅲ（进步），症状减轻，功能有所缺陷，适应生活能力差，或在较大剂量药物下达到Ⅱ的水平；Ⅳ（无效），症状无变化；Ⅴ（恶化），症状加重；以上Ⅰ～Ⅲ为有效，Ⅳ、Ⅴ为无效。

2 结 果

15例患者在术后6个月接受CGI量表的评估后结果为：总有效率为 93.3%，其中优 5例（33.3%），显著进步 6例（40.0%），进步 3例（20.0%），无效1例（6.7%）。

术后并发症：偏瘫1例，术后发现单侧肢体偏瘫，经康复治疗好转；术后高热3例，经治疗1周内恢复；性欲亢进1例，食欲亢进1例，经治疗均于2周内恢复。

3 讨 论

抽动障碍是一种精神疾病，多发生在儿童期，患病率约1% ～7%，男性多于女性，发作年龄5～7岁。精神发育行为障碍分类及我国精神疾病分类方案将抽动障碍分为［3］：①一过性抽动障碍；②慢性运动性抽动或发声抽动；③发声与多种运动联合抽动障碍，也称抽动-秽语综合征；④其他抽动障碍；⑤抽动障碍，未特定。一般认为①、②、③种类型存在连续性，一过性抽动病程持续发展为慢性运动抽动和（或）发声抽动。一过性抽动障碍症状较轻，治疗效果较好，有部分病例症状自行缓解。慢性运动或发声抽动障碍和抽动-秽语综合征的症状大多表现频繁，强度大，对患儿身心健康影响较大，药物治疗效果不理想，所以我们选择难治性②、③类型病例作为我们手术治疗的适应证。

精神外科的指导思想是通过毁损或植入脑深部电刺激器使脑内某一功能环路发生改变，从而达到一个新的平衡，以消除或减轻临床症状。我国1985年开始将立体定向技术应用于精神外科，手术对象限于难治性精神病，而且是很多难治性精神障碍治疗的最后手段。人类的精神活动非常的复杂，目前尚未发现能够特异性地定位某种精神疾病的解剖结构，但是大脑边缘系统和与之有着广泛联系的结构与精神活动关系密切，破坏这些结构，阻断相应的神经联系，可以减少或消除某些精神症状，所以精神外科手术范围目前多集中于边缘系统和与之有着重要联系的结构之上。边缘系统理论中有3条环路分别是：①边缘系统内侧环路，即由隔区开始经扣带回至海马，又经穹窿至乳头体，再由乳头体丘脑通路至丘脑前核，由前丘脑通路回到扣带回。②边缘系统外侧环路，由额叶眶回、脑岛叶、颞叶前区、杏仁核投射到丘脑背内侧核后回到额叶眶回的纤维通路。③边缘系统防御反应环路，由下丘脑经终纹、隔区至杏仁核，又由杏仁核返回下丘脑。边缘系统的内侧环路、外侧环路和防御反应环路与基底节和前脑联系广泛，这些部位与情感、动机等精神因素有关［4］。毁损这3条环路上的结构和与之有密切联系的结构将能够使脑内神经递质传递发生变化，从而达到控制和改变临床症状的目的［5］。

靶点选择的解剖与临床：内囊由宽厚的白质纤维板构成，位于尾状核、背侧丘脑与豆状核之间。在水平位切面上呈向外开放的“ ＜”形，分为内囊前肢、后肢和内囊膝3部分，内囊是上下行纤维在端脑内的集中部分，下连中脑，上连各脑叶皮质、内囊前肢内含有额桥束、丘脑前辐射和额叶传出束，其中还含有眶回到下丘脑的纤维，内囊前肢的毁损旨在切断从丘脑到前额叶皮质的传导束，主要是破坏额叶与丘脑内侧核的纤维联系。已证实毁损内囊前肢对强迫症、焦虑症和恐怖症效果理想［6］。靶点毁损坐标［7］：X=17～19mm，Y=25mm，z=2mm，毁损范围10mm×10mm×16mm。

本组手术中的定位均采用可视靶点直接定位，因为内囊前肢的定位受周围脑组织结构变化的影响，解剖靶点定位不能满足现代立体定向手术的需要，所以个体化的毁损灶的制作非常关键，决定着手术效果的好坏。

毁损电极穿刺过程中的电阻抗值存在着变化，同一电极在大脑皮质或核团等神经元丰富的结构内的阻抗值较低，而在白质或内囊前肢等纤维丰富的结构内的阻抗值较高，数值相差可以达到300～400Ω；但是在同一种脑组织内，不同直径的电极所显示的阻抗值差异也非常大，最大差值也可以达到300Ω以上，这提示我们阻抗值是随着不同的脑组织和不同的毁损电极直径而变化的，单一而固定的数值对定位没有临床意义，在穿刺过程中的数值的变化能够起到一定的辅助作用，但作用有一定限度。

电刺激在毁损内囊前肢时是必要的，刺激强度很小时产生肢体或面部运动，说明毁损灶可能会影响内囊膝部或内囊后肢，造成术后并发症。

精神外科主要是应用外科方法对患者的行为进行规范，而不是病因治疗［8-10］。本组抽动障碍病例的治疗效果较好，术后 6个月总的有效率为93.3%。Babel等［11］以及 Leckman等［12］报道丘脑和丘脑下毁损的研究中，采用耶鲁综合抽动严重程度量表进行评估，虽然手术疗效较好，远期改善率为53%，但68%患者出现一过性并发症，部分患者术后有语言、吞咽、步态障碍等严重的永久性并发症。丘脑深部刺激术远期疗效高达72.2%～90.1%，但可引起明显的性功能障碍。有研究［13-14］报道立体定向治疗，术后随访6～36个月和6～48个月，有效率在69.5%和70.3%。

术后并发症：术后出现单侧肢体不完全偏瘫1例，头部CT检查显示毁损灶无误，隔日复查头部CT，发现偏瘫对侧内囊后肢直径约1cm的低密度灶，考虑为细小的穿通动脉栓塞所致，经治疗后症状好转；术后高热3例，经治疗1周内恢复；性欲亢进1例，食欲亢进1例，经治疗均于2周内恢复，可能与术后脑内神经递质分布改变有关。

分析本组病例效果较好可能与2个方面的因素有关：①靶点的选择，选择双侧内囊前肢为靶点，内囊前肢的毁损旨在切断从丘脑到前额叶皮质的传导束，主要是破坏额叶与丘脑内侧核的纤维联系，从而阻断主要参与精神活动的皮层—纹状体—丘脑—皮层环路，使症状得到有效的控制。②手术技术，采用可视靶点定位，随着内囊角度的变化改变解剖定位的参数，使定位更加准确，所制作出的个体化的毁损灶能够准确覆盖靶点而尽量减少并发症的发生。另外，是否与随访时间短有关，有待进一步观察。术后患者常规服用的抗精神病药物，药量为术前的1/2～1/3，保持疗效稳定，口服半年后视情况减药，直至停药。术后病情有时有波动，半年后基本趋向稳定，可能与术后脑内结构和神经递质分布平衡重新建立有关。综上所述，双侧内囊前肢射频毁损术治疗抽动障碍效果良好。

［1］范肖冬.精神与行为障碍分类［M］.10版.北京：人民卫生出版社，1993：219-220.

［2］全国精神外科协作组.关于现代精神外科手术治疗的要求［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，1990，3（2）：55-57.

［3］沈渔邨.精神病学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2007：588-590.

［4］TURJANSHI N，SAWLE GV，PLAYFORD ED，et al.PET studies of the pre and postsynaptic dopaminergic system in Touretteˊs syndrome［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1994，57（6）：688-692.

［5］FEDLMAN RP，ALTERMAN RL，GOODRICH JT.Contemporary psychosurgery and a look to the future［J］.J Neurosurg，2001，95（6）：944-956.

［6］MODELL JC，MOUNTz JM，CURTIS GC，et al.Neurophysiologic dysfunction in basal ganglia/limbic striatal and thalamocortical circuits as a pathogenetic mechanism of obsessive compulsive disorder［J］.Clin Neurosic，1989，1（1）：27-29.

［7］李加龙.颅内某些结构在立体定向手术中价值［J］.立体定向和功能性神经外科杂志2009，22（1）：55-58.

［8］陈炳桓.功能性及立体定向神经外科学［M］.呼和浩特：内蒙古人民出版社，1988：407-408.

［9］沈渔邨.精神病学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2003：270-280.

［10］姚家庆，戴蘅茹.人脑立体定位应用解剖［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1992：97-99.

［11］BABLE TB，WARNKE PC，OSTERTAG CB.Immediate and long term outcome after infrathalamic and thalamic lesioning for intractable Tourette′ssyndrome［J］.J NeurolNeurosurg Psychiatry，2001，70（5）：666-671.

［12］LECKMAN JF，DE-LOTBINIERE AJ.Sever disturbances in speech，swallowing stereotactic infrathalamic lesion in Gilles de la Tourette′s syndrome［J］.Neurology，1993，43（5）：890-894.

［13］张晓华，李勇杰.立体定向手术治疗难治性抽动-秽语综合征［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17（2）：88-90.

［14］贾云凤，刘建杰，崔少杰.立体定向手术治疗难治性抽动-秽语综合征的疗效观察［J］.全科医生技能发展，2009，12（9）：1629-1630.

（本文编辑：赵丽洁）

R749.058

B

1007-3205（2012）11-1300-03

2012-02-14；

2012-05-20

李玉辉（1977-），男，辽宁营口人，河北省石家庄市中心医院主治医师，医学硕士，从事功能神经外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.024