内科杂病验案选释(一)

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

内科杂病验案选释(一)

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

白喉；口臭;不孕症;痛风

中医辨证论治的大师张仲景的原著 《伤寒杂病论》分为伤寒与杂病两大部分，后人把伤寒部分专辑为《伤寒论》，以论治外感病为主；杂病部分专辑为《金匮要略》，以论治杂病为主。从此《伤寒杂病论》一分为二，变成两部经典著作。中医常说的四大经典，张机独占半壁，为中医临床医学奠定了坚实的基础，成为学中医者必读之课本。故作者以“杂病”冠名，亦是言之有据，也是对医圣的一片追思敬仰之情。

1 成人白喉案

曾某某，男，60岁。2011年12月3日就诊。半月前自觉咽喉隐痛，未介意，近二日疼痛加剧，遂于昨日去某某省级医院耳鼻喉科诊治，发现咽喉部有片状黄白色假膜，血常规检查白细胞总数及中性粒细胞百分比均增高，拟诊为急性咽喉炎，给予口服头孢类抗菌素治疗，并作咽拭子细菌培养及涂片检查，嘱二天后看结果。同时建议做活检，遭患者拒绝。因病人惧怕药品说明书上写有可能发生的毒副作用而来看中医。刻诊：咽喉痹痛，用压舌板压舌观察，扁桃体未见肿大，但咽喉部，包括舌腭弓、咽腭弓、悬雍垂均满布黄白色片状假膜，口中浊气较大，全身不适，略恶风，腋表体温37℃，纳减，口干，尿黄，大便干，每天1次，舌苔薄黄质红，脉弦细带数。

辨证：年届花甲，阴分内损，风热毒邪外袭，痹阻咽喉。治法：祛风清热，解毒利咽，顾护阴分。方药：银翘散合龙虎二仙汤加减。荆芥10 g，薄荷6 g，金银花 15 g，连翘 15 g，牛蒡子 10 g，龙胆草 6 g，生石膏 20 g，知母 10 g，大青叶 10 g，板兰根 15 g，马勃 6 g，僵蚕 10 g，玄参 15 g，甘草 10 g。 5 剂，每天1剂半，1剂煎2次，每天服用3次。另开锡类散10支，每支0.3 g，每次适量，外吹患处，每日2～3次。并嘱清淡饮食，多喝水，忌腥发、温燥、辛香、油炸食品。

2011年12月6日二诊：咽拭子细菌培养结果发现有白喉杆菌。经服中药5剂后，症情明显好转，咽喉部黄白色假膜范围缩小，全身不适感减轻，舌苔薄黄，脉弦细，遂对上方略作更改，减去荆芥、薄荷、牛蒡子、马勃，加黄连10 g，黄芩10 g，栀子10 g，山豆根10 g，又开5剂，每天仍服1剂半，外吹药继续用，并嘱闭门静养，不得外出。

2011年12月10日三诊：症情继续好转，咽喉部转红，黄白色假膜基本消除，舌苔薄，脉弦细，前方未作更改，又开5剂，每天1剂，煎服2次。并嘱停止用外吹药。

2011年12月14日四诊：病情向愈，但咽喉部仍有不适感，余可。遂更改养阴清余邪方善后：沙参15 g，麦冬15 g，桔梗10 g，甘草10 g，金银花15 g，野菊花 10 g，蝉蜕 5 g，僵蚕 10 g，牛蒡子10 g，7剂，每天 1剂，煎服 2次。

释义：白喉属急性传染病，一般好发于儿童，但成人亦可见。由于我国在儿童中广泛开展计划免疫接种，儿童对本病有较强的免疫力，而成人有可能缺乏人工免疫的机会，反而易被感染发病。本案用银翘散疏风清热解毒，合用龙虎二仙汤清热解毒利咽，兼顾养阴。龙虎二仙汤出自《时疫白喉捷要》，有17味药，属大方，因方中有龙胆草和白虎汤而取名。本案初诊汤药开了14味，其中取银翘散5味，即方中前5味，余9味，加上牛蒡子两方共有，均为龙虎二仙汤方中之药。并配合外吹中成药锡类散，具有清热解毒、消肿止痛、化腐生肌之功，为喉科要药。

二诊时，因风热表证已除，故减去荆芥、薄荷、牛蒡子、马勃，进一步加强清热解毒利咽的功效，增添了黄连、黄芩、栀子、山豆根，而芩、连、栀3味本是龙虎方的成分，初诊时未用此三味，原因有三，一是表里同病，解表药占去了比例；二是怕药味太多太杂；三是初诊时尚未明确诊断为白喉，故未用。现已明确诊断为白喉，恐其毒素较烈，故加用了4味清热解毒药。三诊因症情继续好转，咽喉黄白色假膜基本消除，故改为每天1剂，服药2次，并停用外吹药，最终得以痊愈。但为了巩固疗效，防止反复，四诊时开了养阴祛余邪药7剂善后。

2 口臭及不孕症案

王某某，女，28岁，已婚。2011年6月4日初诊。口臭3年，自己虽无感觉，但家人及同事常常回避，连老公也不例外，自感羞愧，痛苦不堪。细问得知，结婚3年，夫妻性生活基本正常，未避孕但尚未受孕，月经基本对期，惟色黯有块，形体较胖，面部常有稀疏痤疮，饮食、二便均正常。舌苔薄白微腻质带紫气，脉沉细弦。

辨证：气滞湿阻，痰瘀互结，浊气上逆。治法：芳香化湿，理气消痰，活血调经。方药：二梗二仁汤合藿香正气散加减。藿香梗10 g，紫苏梗10 g，枳壳10 g，法半夏10 g，杏仁10 g，桃仁10 g，红花10 g，陈皮 10 g，白术 10 g，茯苓 15 g，白芷 10 g，丹参20 g，佩兰叶 15 g。14剂，每天 1剂，煎服 2次。并嘱清淡饮食，少吃油腻、辛辣、腥发、温燥食品。

2011年6月19日复诊：患者自述效果显著，口臭明显好转，面部痤疮亦基本消除，但下月要赴法国定居，吃中药不方便，希望带中成药。于是上方未改，又开14剂，出国前继续服用，另开藿香正气胶囊15盒，便于携带，每粒0.45 g，每次2～4粒，每日2次。事隔近1年，其父母亲要赴法国探亲，才得知其女去年到法国后，坚持每天服用藿香正气胶囊，口臭已完全治愈，夫妻生活更为融洽，并于2011年10月第一次受孕。此次，其母在出国前专程来诊咨询可否继续购买藿香正气胶囊带去，或其他什么中成药带去法国?我告知，既已怀孕，一般情况下，最好什么药也不用吃，主要靠自己调养。在其母的一再要求下，开了14剂保胎、安胎的中药方颗粒剂带走。

释义：该患者是以主诉口臭来诊，医者也是以诊疗口臭而治，二梗二仁汤为笔者常用经验方，具有疏畅气机、调神解郁、化湿消痰、活血调经的作用，广泛应用于妇女月经不调、抑郁症、黄褐斑、围绝经期综合症等，药性平和，利于久服。藿香正气散是众所周知的名方，具有解表和中、理气化湿之功，两方合用加减，其中藿香梗、紫苏梗、佩兰叶、香白芷有芳香化浊之功，枳壳、法半夏、陈皮、杏仁、茯苓、白术可理气化痰和中，桃仁、红花、丹参活血调经，能切中病机，故见明显疗效。后因出国，服用汤药不便，无奈之下，仅服用中成药藿香正气胶囊，亦能完功，当然与出国前已经服用28剂汤药奠定了疗效基础相关。但医患双方均未料到，仅为治口臭方，却意外促成怀孕，其实，细思量，一点也不奇怪，病人原本气滞痰湿之体，痰湿雍阻气机，气血不畅，胞脉闭塞，而患有不孕症，口臭与不孕，病机相同，故治口臭而气机顺畅，痰浊得化，血脉调和，促成怀孕。女性不孕症的概念，一般是指婚后夫妇同居2年以上，未避孕而不受孕者，当然与男女双方均有关。本案虽然未对男方生殖功能做检测，但之后的受孕，证实了男方的生殖功能是正常的，故本案不孕症的诊断可以成立。

3 痛风案

沈某某，男，70岁。2011年9月19日初诊。手指关节刺痛1周，其中左侧拇指与食指第二指节关节旁，右侧无名指与食指第三指节关节旁，各有约0.5 cm长如刀划的裂痕，但无血印。有多个手指关节处皮下有黄白色痛风石小体，质软不痛。细问得知，以前从未痛过，1周前，因与家人乘海轮旅游8 d，每天吃海鲜，而且吃的量较多，下船前2 d手指关节就开始疼痛，并越来越重。经查双脚大拇趾跖趾关节发红，但毫无痛感。尿黄便 干，舌苔薄黄质稍偏红，脉细弦带数。经查血清尿酸明显高于正常值。诊断为痛风。

辨证：年高体衰，饮食不节，内外合邪，痹阻经络，留着关节。治法：祛风利湿，清热解毒，通络止痛。方药：痛风定方加味。秦艽15 g，黄柏15 g，延胡索10 g，土茯苓 20 g，赤芍 15 g，怀牛膝 15 g，泽泻10 g，车前子 10 g，熟大黄 8 g。 7剂，每天 1剂，煎服2次。并嘱清淡饮食，忌食海鲜、动物内脏，少饮酒、少食豆类食品及发酵食品。

2011年9月26日复诊：效果显著，其病如释，不但关节疼痛已止，而且关节附近的小裂隙闭口如常。双足跖趾关节处已不发红，大便通畅，小便仍黄，苔薄脉弦细。复查血清尿酸已恢复到正常值。遂开痛风定胶囊2盒，每粒0.4 g，1次4粒，1日3次，嘱病人寻购，以巩固疗效。如购买不到，则再服上方汤药7剂。

释义：痛风病中西医皆有此病名，但二者涵义并不相同。西医所指痛风病，是慢性嘌呤代谢障碍（或尿酸生成增多，或尿酸排泄减少，或二者兼有）所致，临床特点以高尿酸血症及反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石等为主的症状；中医所指痛风病大多被包含在痹证范围内，进行辨证论治，也有在痹证病名之外而独立命名痛风者。如朱丹溪《格致余论》就专门设有“痛风论”专篇论述痛风病，并创立上中下通用痛风方。本案属西医痛风病名，但治疗用纯中药取效。痛风定方为现代经验方，即前8味药具有清热祛风利湿、活血通络止痛的作用，能有效降低尿酸，对治疗痛风病有较好疗效。病人虽无便秘，仍另加熟大黄8 g，以增加清热排毒功效。本病控制饮食宜忌很必要，一定要与病人交代清楚，凡是含嘌呤成分高的食品，如海鲜、动物内脏、发酵食品、豆类等，尽量不吃或少吃。酒类、温燥、腥发、油腻、辛辣、过咸、过甜等食品也要少吃。

（未完待续）

Interpretation of selected proved cases of internal medical diseases

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan， Changsha， Hunan 410007， China）

experiences from famous doctors;diphtheria;halitosis;infertility;gout

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.012.045.02

2012－08－31

陈大舜（1941-），男，江苏南京人，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。

（本文编辑 李路丹）