郭振球教授学术经验撷英（二）——熄风化痰消瘀辨治心脑疾病

袁肇凯

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

郭振球教授学术经验撷英（二）
——熄风化痰消瘀辨治心脑疾病

袁肇凯

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

从心脑疾病的基本病机、病理演变和辨证治法三个方面阐述了郭振球教授熄风、化痰、消瘀辨治心脑疾病的理论基础；通过对风湿热和风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病和高血压心脏病、肺源性心脏病和心律失常的辨证治疗，全面介绍了郭振球教授灵活运用熄风、化痰、消瘀的方法辨证治心脑疾病的临床经验。

郭振球；心脑疾病；熄风；化痰；消瘀

郭振球教授（1926～2011年），湖南望城人，出生于中医世家，为湖南中医药大学教授，我国第一位中医诊断学博士生导师，全国首批名老中医药专家。郭教授从事中医医疗、教学和科研近70年，博极医源，学验俱丰，治学严谨，疗效卓著。自1979年以来，笔者作为郭师的第一位研究生和学术经验继承人，30余年随师于临诊，研习于左右，承老师面传心授，精心指导，学业更进，深感导师医德之高尚，学术之精深。这里谨将其辨治心脑血管疾病的临床经验进行总结，以享读者，也寄托学生对老师的悼念之情。

我国目前处在疾病模式的变化阶段，传染性疾病减少，人之寿命延长，心脑血管疾病，特别是冠心病、高血压病、脑卒中的发病和死亡率较30年前明显升高，死因亦在国内居第一、二位。因此，郭教授认为，根据《素问》“风论”、“痹论”、“五脏病机相关理论”，运用熄风、化痰、消瘀的治则，对心脑血管疾病的辨证论治开展临床研究，尤为重要。

1 熄风、化痰、消瘀辨治的理论基础

1.1 心脑疾病的基本病机

心主血脉而藏神，为五脏六腑之大主，心包络代心受邪致病，其病变除累及气血阴阳和其他脏气机失调之外，其病因病机之关键为内风旋动，炼液为痰，灼血成瘀，脉络阻痹。中风、心痹、脉痹等心血管疾病的病理生理基础，往往是阳化内风，心肝同病，筋脉受累。而风依于肝木，木郁则化风，在症则为眩晕、为肢麻、为痉、为痹、为类中风，这些都是“肝风”之震动。其中，尤其是肝阳化风。肝风上扰清窍，则巅顶头晕，目眩耳鸣，心悸心烦，而成心脑血管受损之证。有高年营液内亏者，水不涵木，火动痰升，灼血为瘀，则风、痰、瘀三者互结，在内阻痹于脏腑，在外阻痹于经络，从而形成“痹心脉”，“中脏腑”，“阻经络”之证。高血压病、脑卒中、动脉粥样硬化、冠心病等心脑血管疾病的病机演变，大都可作如是之观。

1.2 心脑疾病的病理演变

心脑血管疾病的临床表现以内风、痰浊、血瘀三证为普遍，其演变一般为风→痰→瘀，最后导致营液亏虚，五脏虚衰。在病变过程中，风、痰、瘀、虚可以混合出现，互为因果。故临床辨治上有寓熄风、化痰、消瘀于理虚之中，亦能切中病机，以期奏效。当然，要权衡风、痰、瘀、虚之标本先后，孰主孰次，以求中的。亦可视证候之变化，采用熄风、化痰、消瘀三法之一法，二法，或三法综合施治。

1.3 心脑疾病的辨证治法

（1）潜阳熄风法：用于心脑血管疾病内风旋动，肝阳上亢之证，常用珍珠母、天麻、桑椹、钩藤、菊花等中药。（2）化痰消浊法：用于心脑血管疾病痰阻脉痹、痰浊壅滞之证，可见胸闷、呕恶、眩晕、心悸、体肥、苔腻、脉滑等症，常用茯苓、法半夏、瓜蒌、薤白、厚朴、泽泻等品。（3）消瘀活络法：用于心脑血管病血行不畅、瘀血痹阻之证，常见心痛、胸闷、唇青、舌紫、脉涩等症，常用丹参、红花、川芎、桃仁、延胡索之属。

2 心脑血管疾病辨证论治经验

2.1 风湿热和风湿性心脏病

从中医理论看，本病多为外邪由表入里、转气入营入血的发展过程，属温病范围，可按卫气营血辨证施治。其主要证型有：（1）风湿犯表：初起恶寒无汗，身重头痛，宜用藿香、香薷、羌活、苍术、薄荷、牛蒡子；若头不痛，则去羌活。（2）湿郁肌肉：恶寒、发热、身重、关节疼痛，不为汗解，宜用葛根、茯苓皮、苍术皮、白通草、神曲，或以《明医指掌》之薏苡仁汤。（3）风湿累心：心悸、脉促，若兼身热不扬，气急，是湿遏心气，宜用菖蒲郁金汤；若皮下红斑、心悸、舌绛，是热扰心营，宜用丹参、牡丹皮、茜草、柏子仁、防风、犀角之属。（4）肝风内动：四肢不自主、无目的、不协调运动，宜重镇安神熄风，用远志、石菖蒲、茯苓、茯神、党参、当归、琥珀、钩藤等。（5）湿热郁结：四肢下关节红肿热痛、口渴、尿黄、身重、苔黄，用连翘、防己、赤小豆、滑石、蚕砂、薏苡仁、半夏、山栀、杏仁、海桐皮、姜黄等。（6）心肾阳虚：多见于风湿性心瓣膜病，见气促、喘满、心悸、浮肿者，以参附汤加桂枝、干姜、白术、桑白皮、葶苈子、防己、猪苓；若兼阴虚者，可加生脉散。一般可使水肿消退，喘促减轻。此外，风心病人可常饮 “姜枣茶”(生姜10 g，大枣6枚，茶叶5 g，冰糖适量泡服)，可提高机体抗病能力。

2.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病之胸痹、心痛都是胸中之气转输失常所致之病证。人之所以统摄上下、营卫、脏腑、经络，而使气血充周无间，环流不息，通体灵节者，全赖胸中大气，即心气之主持。若大气一衰，则出入废，升降息，神机灭，气孤危。营卫两不和谐，则气痹而难通，成为胸痹、心痛之病。因此在调治时，必先使营卫相得，其气并行不悖，必俟胸中大气一转，则胸痹、心痛等驳劣之气始散。此即胸中大气失常，引起胸痹、心痛的关键所在，其治法以宣通胸中阳气为主。

2.2.1 心绞痛 其病因为气滞血瘀、胸阳阻痹，并由此逐步演变成本虚标实、虚实错杂的各种病证。倘病情日重，则可导致心肾亏损或阳损及阴，使病情危笃。心阳虚衰，可影响脾气运化，聚湿成痰，而痹阻于心脉；进而使阴阳失调，气滞血瘀。可见心阳阻痹，心气虚衰是导致血脉瘀滞的直接原因，故仲景论治胸痹，微则用薤白白酒以益其阳，甚则用干姜、附子以消其阴。临证论治：（1）主症胸痛、胸闷，或面色苍白、静卧懒言，语言低微，脉细弱或紧数，或结或促，宜养血扶阳，佐以止痛宽胸。用药：麦冬、丹参、郁金、阿胶、桂枝、炙甘草、远志、酸枣仁、浮小麦、大枣、三七、人参等；（2）病情缓解，巩固阶段，用药：人参、生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、丹参、阿胶、柏子仁、龙眼肉、炙甘草、酸枣仁、肉桂等；（3）严重阶段，可先用苏心丸(人参、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、苏合香酯、牛黄)灌服，再服汤剂：人参、桂枝、生地黄、当归、丹参、甘草、细辛、红花、郁金、三七；（4）气滞明显，疼痛严重者，可在上述诸方药中加选三棱、香附、香橼、枳实、青皮、佛手等品以理气止痛。

2.2.2 心肌梗死 急性心肌梗死辨证要抓住阴阳痰瘀及本虚标实的病机特点，在论治时应注意掌握以下几点：（1）补通关系：如本虚为主，当先扶正补虚，多用于阳虚阴竭之厥逆；若标实为主，当先祛邪通脉，即使是虚象显见而补虚之时，也不可忘“通”。补法用药，阳虚、气虚重用人参、附片；阴虚重用生地黄、石斛。通法用药，主要用于活血化瘀，如蒲黄、五灵脂、乳香、没药等。（2）厥脱防治：重点在观察病人的精神、气息、汗出、疼痛及肢体温度、舌脉变化，以辨别厥脱发生与否。厥脱发生前，可用独参汤、参附汤以治阳虚，用生脉散以治阴虚；厥脱证出现，则急用参附龙牡汤、回阳救逆汤，配重剂山萸肉以养阴固脱。（3）通畅大便：本病大便秘结者常可诱发心脏骤停。对于阳结便秘而虚象不显者，宜先通便去实；阴虚便秘者要兼顾其阴。（4）缓解调理：本病缓解期宜温阳而不伤阴，宜益气而不滞气，宜养阴而不滋腻，宜行血而不破血，宜行气而不破气。如黄芪、党参、黄精、五味子、麦冬、丹参、赤芍、郁金、枳实等药，对加强心肌收缩力，调整心律，改善末梢循环都有肯定的疗效。

2.3 高血压病和高血压心脏病

高血压病多从肝风论治。肝为风木之脏，全赖肾水以涵之，心血以濡之，肺金以平之，脾土以培之，则刚劲之质得以为柔和之体，条达之性。倘精亏液损，肝阴不足，血燥生热，皆易致风阳上升，窍络瘀塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则抽搦发厥，出现危象。故本病之论治有：（1）平肝养阴祛风法：常用桑叶、菊花、白蒺藜、牛膝、女贞子、生地黄、龙骨、牡蛎、磁石、何首乌、桑寄生、茯苓。（2）益血潜阳涤痰法：生地黄、麦冬、白芍、当归、龟板、玄参、龙骨、牡蛎、瓜蒌仁、钩藤、贝母、枇杷叶、菊花。（3）滋阴和阳安神法：常用熟地黄、枸杞、白芍、枣仁、茯神、牡蛎、石斛、桑叶、五味子、菊花或六味地黄丸加柴胡、磁石。对于一般高血压病可用鲜山楂、苹果、鲜芹菜根，切碎加水，隔水清蒸，入冰糖，渣汤同服，每获良效。

2.4 肺源性心脏病

肺心病常因慢性支气管炎所致，而以喘、咳、悸、痰为主要病机。若老年性慢性支气管炎病人舌下静脉增粗，伴舌紫唇绀者，即应考虑肺心病。（1）若感染期咳痰稠厚，呼吸气促，舌苔黄腻者，宜用大剂清热解毒，宣肺豁痰之品，如银翘散加鱼腥草、前胡、川贝、石菖蒲、郁金、竺黄。（2）若高热神昏，呼吸急促者，应用蚤休、犀角、牛黄、鲜生地黄和玉枢丹同服，以清热醒神。（3）如痰阻气道，呼吸急促，面青唇紫，是缺氧的表现，宜用鲜竹沥，合猴枣散同服。（4）久咳津亏，干咳，消瘦者，宜用芦根、玄参、玉竹、麦冬、沙参等；或煎液雾化吸入或气管滴入。（5）若久病血瘀者，可加入川芎、红花、桃仁、鸡血藤等活血化瘀。对于本病，应重视预防，特别是早期治好慢性支气管炎、肺气肿。可用黄精、熟地黄、山药、淫羊藿、续断、天冬、菟丝子七味为丸，秋初坚持服用，远期疗效颇为巩固。

2.5 心律失常

心律失常有多种类型，病因复杂。同一种心律失常可见于多种病证，而同一病证又可出现多种心律失常。在临床上，心律失常多相伴发生心悸、怔忡；加之心主血脉，故心律失常又多反映于脉象而出现脉律异常。除脉象至数、节律异常之外，尚可见脉体形状之变态，故临证诊脉对心律失常的辨证论治，判断预后均有较大的意义。本病的论治，要特别重视气、血、痰、瘀及虚、实病情，常用理气、活血、化痰、消瘀、通阳、化饮、滋阴、降火诸法，临证应灵活论治。（1）定悸宁律法：多用于房颤而见心悸、气急、焦虑、胸闷、脉动或代者，此为心经血少、心失血养所致，宜滋养心血，常用药物：人参、丹参、炙甘草、茯神、酸枣仁、石菖蒲、当归、五味子等水煎服。（2）益气复律法：多用于高度房室传导阻滞而见心悸动、脉结代，心室率低于每分钟50次者，此为心气不足，心阳不通所致，可用炙甘草汤加人参、肉桂，加重温通阳气的作用，以防心源性休克。（3）育阴定律法：多用于阵发性室性心动过速而见心烦、心悸、不得安卧者，此为真阴欲竭、壮火复炽所致，宜用三甲复脉汤合黄连阿胶汤煎服。（4）镇痛平律法：多用于室性心动过速阵作、心律规则，伴心痛、胸闷或休克者。若突发心痛，脉浮而数者，给以菊花、白矾、防风、白术、桔梗、人参、茯苓、当归、川芎、干姜、细辛、牡蛎；若心悸、心痛、脉虚者，可在上方加乳香、没药为使，或用李氏养心汤（黄芪、茯苓、当归、川芎、法半夏、甘草、柏子仁、枣仁、远志、五味子、人参、肉桂、乳香、没药、生姜、大枣）。（5）消瘀转律法：多用于阵发性室上性心动过速，或其他心动过速而见心悸、怔忡、脉律不齐者，此因瘀阻心脉所致，可用血府逐瘀汤加减。此外，若因瘿瘤病而致心动悸者，加玄参、贝母、海藻；因心痹而心动悸者，加蒲黄、五灵脂；因风湿心病而心动悸者，加海桐皮、五加皮，以助其活血、祛瘀、转律之功效。

（未完待续）

[1]郭振球.中医临证学基础[M].长沙：湖南科技出版社，198l.

[2]郭振球.中国医学百科全书·中医儿科学[M].上海：上海科技出版社，1983.

[3]袁肇凯.国家首批名老中医药专家学术经验继承毕业论文·郭振球教授学术经验总结[C].1994.

Experiences from Professor Guo Zhen-qiu(II)

YUAN Zhao-kai
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China)

GUO Zhen-qiu； cardiocerebral diseases;calming the wind;eliminating phlegm;removing blood stasis

R249；R54

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.011.042.03

〔Absrract〕The essay elaborated the theoratic basis of calming endogenous wind,eliminating phlegm and removing blood stasis for treating cardiocerebral diseases,which is the principlepreposed by Professor Guo Zhen-qiu,through three aspects including the basic mechanism,pathological evolution and syndrome differentiation and treatment.The essay also fully introduced the clinical experiences of treating cardiocerebral diseases based on syndrome differentiation and Guo Zhen-qiu's principle of calming endogenous wind,eliminating phlegm and removing blood stasis,including the cases of treating rheumatic fever,rheumatic heart diease,coronary heart disease,hypertension and hypertensive heart disease,cor pulmonale and arrhythmia.

2012－07－01

袁肇凯（1948-），男，湖南长沙人，教授，博士研究生导师，国务院特殊津贴获得者，长期从事中医诊断学的研究。

（本文编辑 李路丹）