程丑夫教授治疗汗证经验浅析

晏程远，程丑夫

（1.湖南中医药大学2011级中医博士研究生班，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

程丑夫教授治疗汗证经验浅析

晏程远1，程丑夫2

（1.湖南中医药大学2011级中医博士研究生班，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

本文以整体观念，辨证论治为宗旨，提炼历代名医治疗汗证的理法方药，总结探讨程丑夫教授治疗汗证经验和用药特色。程丑夫教授治疗汗证气虚内热证的经验方以《兰室秘藏》的当归六黄汤为底方，并选择特色用药。全方寓有三法，蕴含有汗为心液、汗出阳明、汗尿同源的独特学术思想，指导治疗以首当治心、清胃消燔、因势利导三法合用，对于治疗汗证的气虚内热证临床疗效显著。

汗证；辨证论治；气虚内热证；当归六黄汤；程丑夫

程丑夫系湖南中医药大学第一附属医院博士研究生导师，主任医师，教授，湖南省名中医，享受政府特殊津贴专家。精通中医，兼通西医，擅长运用经方，其立法严谨、药味简单、配伍精当。笔者有幸随师临诊，老师治疗汗证有独特经验，现将老师治疗汗证经验归纳如下。

《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”。汗液是人体阳气蒸化体内津液发于腠理而成。老师常言须知出汗有常态和病态之分。剧烈活动或者受天气炎热影响的出汗是人体的一种生理现象，可调节体温、润泽肌肤,同时也可缓解紧张情绪,是人体正常生命活动的重要标志之一。若该有汗时而无汗则是病态，另外感受表邪时，发汗又是解表祛邪的方式。人之津液，存于阳者为津，存于阴者为液，发泄于外者为汗，固不可过泄，多汗、易出汗之人称汗家，是外邪侵入或脏腑功能失调致阴阳气血失调，营卫不和，腠理不固，开合失司的表现。老师指出汗证分类纷杂，临床上首要辨阴阳，分清寒热虚实。老师多宗《丹溪心法》[1]“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚”。腠理不固、津液外泄为基本病变，临床见证多虚实夹杂，不可一味敛汗止汗，治宜虚者补之、脱者固之、实者泻之、热者清之、寒者热之。

1 汗为心液，首当治心

五脏化液，在心为汗。汗为心液，故治汗首当治心。心主血脉，《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”《类经》言:“心主血,汗者血之余。”《医宗必读》[2]亦言：“心之所藏,在内者为血,在外者为汗。”指明心血由津液所化，汗由津液所泄，血汗同源，故夺血者无汗，夺汗者无血。心藏神，汗液的排泄需靠心神的调节，《素问·六节藏象论》载“心者，生之本，神之变也”。心为君主之官，主神明，神足则汗统，汗出正常；失神则汗泄，排汗异常。如人在情绪紧张时也会在手心等处出汗，此时出汗与散热无关，而是人体受神经调控，交感神经兴奋使出汗增多，说明汗液的分泌由心神所调节的。脏腑表里之阳，皆由心所主，以行其变化，随其阳气所在之处而生津，亦随其火扰之处泄而为汗。心主行血，“血不利则为水”这是早在《内经》中就有的瘀血理论。王清任在《医林改错》中提出瘀血为汗：“血瘀亦令人自汗、盗汗”，瘀血阻脉，津无出路，溢于肌肤即变为汗。

心病致汗，多汗伤心，相互影响。《血证论》[3]中言：“睡则气归血分，血不足，则气无所归，故气泄为汗。”心气虚则卫外不固，腠理不密而成自汗。同时大汗可致散热过多而耗气，伤及津液而损于心血，心之阳气亦可因发汗过多而受损。夫阳为津液之源，津液为阳之根，汗出过多，津液竭矣，阳气虽存，根本则离。《灵枢·经脉》中有这样的描述：“阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，大如贯珠，转出不流，即气先死，故旦占夕死，夕占旦死。”如此大汗不止属心阳暴脱，阳不敛阴，阴阳离决，是危重症侯[4]。临床上不少冠心病患者冠脉介入术后出现汗多的症状，这可能是由于介入治疗手术损伤心络，或术间失血，心血大亏，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄，多成盗汗。老师用药多加入五味子、酸枣仁之类宁心敛汗，益气生津，用意在此。

2 汗出阳明，清胃消燔

阳明居中土，万物所归，为津液之主，《素问·评热病论》中言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料，津为汗之源。脾胃为后天之本，气血津液的生化之源，脾胃阳虚则气不摄液而为自汗；脾胃阴虚则津液不藏而为盗汗[5]。《保赤存真》中描述：“自汗上至胸，下至脐，此胃虚也。”指明脾胃易受饮食所伤，食滞阳明，浊气不降，清气不升，导致中气郁而化热，迫津外出。阳明之为病，胃家实也，邪热入胃与糟粕相结而成，实非胃气自盛也，此为阳明腑实，多汗者伴腹满便闭及潮热，宜大柴胡汤急下之，须知在汗出未致津液干涸之时便速下之，中病即止。又有《素问·风论》言：“胃风之状，颈多汗，恶风，食饮不下，鬲塞不通，腹善满，失衣则腹胀；食寒则泄。”此时治宜祛风散寒，温中理气。

《伤寒明理论》[6]言：“其有自汗出者，有但头汗出者，有手足汗出者，悉属阳明也。”阳经邪热，传并阳明，热盛迫津外出；头面部为手足阳明经汇聚之处，若热不得越，热气上达，迫津外出；脾主四肢，四肢者，诸阳之本，热聚于胃，是津液之旁达也。“但头汗出”又是因痰致汗的特点，《伤寒论·太阳病》记载有痰水结于胸部所致的“但头汗出，余处无汗，齐颈而还”，痰性黏涩，裹挟津液在局部渗泄为汗，或痰易夹热迫津外出作汗。《灵枢·经脉》道：“足阳明之脉……温淫汗出”，汗出阳明，是热灼津液外泄而为汗，临床中老师常重用石膏、寒水石之类以清阳明之热。

3 汗尿同源，因势利导

《医碥》言：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”固汗尿同源，若肾开阖不利，水液排泄失司，停聚而为水湿痰饮。《圣济总录》说：“三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”湿邪黏腻，或留于肌表，或滞于三焦、肠胃，妨碍津液正常输布而致汗出，《素问·痹论》言：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也。”此时人常以出汗自救，汗可驱除体内过盛之湿，使邪外出，如《素问》中有“开鬼门，洁净府”之治则，阴邪最易闭阻阳气，叶天士的“通阳不在温，而在利小便”之法是湿病的关键治法。老师还特别指出临床可见状若阴虚之侯，须仔细辨证，此为湿温，温胆汤之证，可配用宣气利小便，使湿热从小便出而汗则止。老师常教导说“汗尿同源”，要使邪有出路，小便利之则汗自止，用药加车前子或重用茯苓，从利小便而止汗可获意想不到之功效。

临床所见汗证气虚内热证居多，老师强调治疗汗证要把握以上三点，即汗为心液、汗出阳明、汗尿同源，治疗以首当治心，清胃消清，因势利导，三法常常合用，一方三法，老师根据多年的临床诊疗经验，总结出治疗汗证气虚内热证的经验方，该方以《兰室秘藏》的当归六黄汤为底方，李东垣称其为“治盗汗之圣药也”。老师言临床不独盗汗，其它各种汗症只要病机相符，运用该方治疗无不应手而效。当归六黄汤组成为当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连等量，黄芪加倍。方中黄芪益气固表，既能补卫表之阳，又能摄外泄之液；当归养血荣心，血充则心火可制；生地黄、熟地黄滋阴凉血，阴血充则水能制火；黄连入心清火，以安心之所主；黄芩、黄柏泻火而坚阴，阴坚则汗不外泄，热清则火不内扰。由此益气固表与育阴泻火同用，则卫外固密、营阴内守；又养血育阴与泻火清热相配，则阴固而水能制火、热清而耗阴无由，共凑益气固表，泻火养阴之功效。加以老师经验特色用药：五味子宁心敛汗，生石膏清阳明之热，车前子、茯苓利小便而止汗。全方寒温并用，配合周密而巧妙，每获良效。

病案举例：

蒋某，女，48岁，2010年11月17日初诊。主诉：多汗1年余。患者诉近1年来无明显诱因出现自汗、盗汗，稍活动即出汗明显，汗量大，甚则湿衣。检查甲状腺激素水平正常，肺部未见异常。伴失眠多梦，心烦，乏力，间发心悸，尿黄，大便正常，口干喜饮，食纳一般，舌质偏红苔薄黄，脉弦。既往体健，月经量偏少。中医诊断：汗证。辨证：气虚内热。处方：黄芪30 g，生地黄 15 g，熟地黄 15 g，黄连 6 g，黄芩10 g，黄柏 10 g，五味子 10 g，茯苓 30 g，生石膏30 g（包煎、先煎）,夜交藤 30 g，浮小麦 30 g，砂仁3 g。7剂，水煎服。复诊诉药后汗出明显减少，睡眠改善，稍感心烦。去砂仁，加寒水石15 g（先煎）续服7剂，药后汗出止，余症皆愈。

张景岳言：“阳证自汗或盗汗者，但察其脉证有火，或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也，宜当归六黄汤为第一。”总结老师治疗汗证经验，当归六黄汤为选方经典，在此基础上随证加五味子、寒水石、石膏、车前子、茯苓等，适当予以加减，对于汗证气虚内热者应手而愈。《素问·评热病论篇》云：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”老师教导中医治病贵在辨证与变通，复杂病情一定要抓住共同病机，若找到一个共同病机则抓主症，于异中求同以治之，灵活运用，就能迎刃而解，还须时刻把握好治病治人，以平为期的原则，才可取得良效而毋损已病之躯[6]。

[1]明·朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2005，19（9）：165-166.

[2]李中梓.医宗必读[M].太原：山西科学技术出版社,2006：377.

[3]唐宗海.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2006，27（3）：127-128.

[4]彭敏,郑昊.汗与心病[J].中医药学刊,2006,24(9):1676-1677.

[5]张文涛.汗证探源[J].光明中医,2008,23(8):1061-1063.

[6]程丑夫.论多病并存的中医治疗[J].中医药导报,2006,12(12):1-2.

Professor CHENG Choufu's clinical experiences in treating hidrosis syndrome

YAN Cheng-yuan1,CHENG Chou-fu2
（1.TCM University of Hunan,Changsha，Hunan 410007,China;2.First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha， Hunan 410007,China）

hidrosis syndrome;treatment based on syndrome differentiation;syndrome of qi deficiency and internal heat;Danggui Liuhuang Decoction;CHENG Choufu

D249.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.014.049.03

〔Absrract〕Based on the concept of wholism and syndrome differentiation,this article is to refine treatments and prescriptions for hidrosis syndrome used by famous doctors in the past dynasties,and summarize professor CHENG Choufu's special experience of treating hidrosis syndrome.Professor CHENG's treatment for hidrosis syndrome with internal heat and qi deficiency is based on Danggui Liuhuang Decoction which originated from the book of “Lan shi mi cang”and he varies the formula according to his special experiences.Danggui Liuhuang formula contains 3 principles:perspiration originates from the essence of heart,and originates from Yangming,and shares the same origin with urine.Therefore the decoction includes 3 kinds of treatments:treating heart first,clearing away stomach heat,and dredging and regulating water passage.These treatments are significantly effective in hidrosis syndrome with internal heat and qi deficiency.

2012－05－21

晏程远（1986-），女，湖南益阳人，2011级博士研究生，主要从事心血管疾病中医药的防治。

（本文编辑 李路丹）