住院病案丢失的思考与对策

陈 韧

(安徽省芜湖市第二人民医院信息科 安徽芜湖 241001)

病历档案是记录患者的入院与诊治过程、病情的发展、变化、转归过程的再现，是医疗统计数据分析的原始资料，作为处理医患纠纷的重要凭证［1～3］，是医院医疗、教学、科研工作的重要信息资料，也是医院各项医疗指标的集中体现，同时，也是患者就诊的病史依据。随着人们法制观念的不断增强，病案资料己成为核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、医疗纠纷处理、公检法办案等重要原始依据，因此，管好病案，合理开发使用病案己成为亟待规范的问题。下面就住院病案资料丢失的原因和对策谈一点自己的看法。

1 住院病案资料丢失的主要原因

1．1 在住院病案形成过程中资料丢失 住院病案是患者在住院期间由经治医生全面记载疾病的发生、发展和转归等过程的原始记录，医护人员在患者在住院期间要随时记录病情变化，添加完善病案内容，修改治疗方案、粘贴各种报告单，病案在形成过程中呈一种开放式的自然状态。病案在此阶段，由于没有专职病案管理人员，其保密性、安全性往往被忽视，常发生病案资料缺失。常见有:①患者为日后在他处就诊方便，常把某些检查报告单私自截取;②有的患者怀疑医疗上有问题，常趁值班人员较少时，将整份病案收藏;③医务人员将涉及新技术、新项目在临床应用的有价值的病案私留，不交病案科存档;④医务人员没有及时收集粘贴各种报告，导致报告单缺失;还有一些病案，由于没有及时记载，导致内容不完整。

1．2 在实施病案管理运作过程中资料丢失 病案管理工作是一项繁琐而复杂的工作。目前，一份住院病案从患者出院到病案归档待供应状态要经过收集、整理、装订、入科登记、分类编目、质量监控、反馈完善、再质控、首页微机录入、入库存档保管等多道程序，工作量大，滞留时间较长，在这样一个复杂的过程中，很容易造成病案遗失，如交接不严格、末按规定借用等。

1．3 病案资料在开发利用过程中丢失 病案工作的价值是通过服务来实现的。随着社会的进步，人们法制观念的加强，病案的利用价值越来越大，成为社会生活体系中重要的司法依据，具体表现在借阅面的扩大、借阅人员逐年增多、成份日趋复杂化，但由于病案借阅制度的完善相对滞后，违规借阅操作增多，使病案的丢失率增加。①医务人员将医疗、教学、科研等病案长借不还，留作个人资料;②为使用方便，工作人员将自己或亲朋好友的病案借出据为己有或随意存放而丢失;③个别医务人员将涉及自己的“问题病案”事先借出，因故“丢失”;④病案借出后没有及时催还而遗失;⑤工作人员调离、进修实习期满离院将病案带走、丢失或自行处理;⑥病案科违章借阅、人情借阅、内部管理混乱造成病案丢失;⑦医疗行政管理部门处理医疗纠纷或医务人员职称评定将病案借出，不能及时收回。

2 防止病案丢失的对策与思考

2．1 做好各环节交接工作是防止病案丢失的最根本措施 首先，病案在病区形成期间应加强安全防范管理，各级医务人员要及时完善病案内容，保证自然状态下病案内容的完整、准确、及时性。患者出院时，护办室应整理好相应的护理文件，并将病案交住院总统一保管，由住院总组织对其进行最后的审核，再交病案科;其次，各环节应建立病案移交登记制度，如护士与医生、病区与病案科、病案科内部各环节，以增强责任心，防止病案丢失。特别是病案科在收集各科出院病案时，应与各科室护士日报出院患者数字进行核对，若发现数字不符应及时追查，力争出院病案归档率达百分之百。

2．2 狠抓各项管理制度的落实是防止病案丢失的根本保证

随着医疗卫生改革的不断深入开展，病历档案的重要地位越发显示出来，它的法律效力性、严肃性、权威性得到了广大医务人员特别是医院决策层的认可和重视，病案对保护医患双方的合法权益都起着举足轻重的作用。我院在院领导的高度重视下，在医教办的直接领导下，先后出台和完善了病案书写规范、病案管理条例、病案调阅制度、病案安全保密制度、病案阅览须知、病案质量评定标准、病案质控人员职责等规定，加大了管理力度。我们明确规定了病案的阅览借调一般只供在阅览室使用，特殊情况如再入院、晋升、纠纷处理等必须严格执行外借病案的审批手续，并交付押金，限定归还时限，否则，予以罚款处理，严重违反规定者，取消病案借阅资格，并与个人的晋升晋级、奖金以及所在科室的经济效益挂钩;惹再次使用病案必须清欠，否则不予调阅。我们在执行各项管理制度的过程中，遇到了较在阻力，但在上级领导的关注和支持下，我们顶信了压力，使各项管理制度得到贯彻执行，收到良好效果。

2．3 实行计算机一体化管理，全方位合理开发使用病案 在医院信息系统中，病案信息数量庞大，是医院各种医疗指标的集中体现，使用率高。计算机网络的不断发展，对改进病案的原始管理方法有着划时代的意义。病案管理自动化是病案管理发展的方向和必然趋势［4］。过去医生留用病案的主要原因，有相当一部分认为不能方便快捷地使用病案。防止病案丢失可通过病案的计算机示踪系统，及时、全面地掌握和控制病案流动情况，及时催还外借病案，同时提高调阅速度，规范管理，减少差错的发生，最大限度地满足社会的利用需要，提高病案的开发使用价值，从而科学地解决管理与开发的矛盾。

2．4 加强对病案使用者自觉保护病案的意识教育，同时，提高病案管理人员素质 通过对病案使用者特别是对本院医务人员的教育，使其充分认识病历档案的严肃性、权威性以及法律证据作用，提高对病案管理工作重要性的认识，从而理解、支持和配合病案管理工作。对病案管理工作者，更要规范其职业行为，遵纪守法，认真负责，实事求是，据实立档存档，公正服务，一视同仁，方便快捷地做好服务工作，尽可能提供使用者所需要的病历档案，以取得使用者的理解，杜绝或减少病案借阅中的违规操作，防止病案丢失。

［1］ 曲智红，宋晓红，苟淑梅，等．加强病案综合质量管理的再认识［J］．中国病案，2010，1(10):4

［2］ 杨 梅，徐 钧．加强病案归档管理的做法和体会［J］．沈阳部队医药，2007，20(1):33

［3］ 刘爱民．医院管理学．病案管理分册［M］．北京:人民卫生出版社，2003．30

［4］ 刘劲红，杨 波．病案管理人员现状分析与探讨［J］．西部医学，2011，23(10):2063