特发性不育症的中西医治疗现状

陈 杰，孙建明，叶玉姝，杨 慰

(上海市第七人民医院 中医科，上海 200137)

男性不育症可能是多种综合因素造成的结果，而不是一种独立的临床疾病。特发性不育是男性不育症的一种，据世界卫生组织统计，占男性不育症的40%以上,一般只表现为少精子、弱精子和(或)畸形精子症等精子质量异常。正因为病因不明，该类患者通常只能接受一系列经验性药物治疗或辅助生育治疗。本文主要针对特发性不育症患者中西医治疗现状进行综述。

1 中医治疗特发性不育的现状

1.1 补肾生精为治疗大法 中医学认为“肾藏精，主生殖”，肾精亏虚是导致男性不育症的重要原因。肾分阴阳，肾阳是肾气中的火力之源，是化生的动力所在；肾阴是为真阴，濡润五脏，亦是精液、精子生成发育的物质基础。因此温阳滋阴，补肾生精是中医治疗不育症的大法。如李朝彬等[1]以《景岳全书》中左归丸为基本方加减,由淫羊藿、熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、车前子、当归、党参、黄芪、龟板胶、鹿角胶等组成生精汤，对阴阳两虚型采用基本方治疗；肾阳虚型由基本方加制附子、仙茅、人参等；肾阴虚型由基本方加旱莲草、女贞子、丹参；治疗少弱精子症162例,总有效率86.96%。袁飞锋[2]以熟地黄、黄芪、肉桂、枸杞子、山茱萸、杜仲、沙苑子、皂角刺、肉苁蓉、甘草,海马、鹿角胶等12味中药组成温肾益精，填髓壮阳的补肾强精汤，采用随机单盲对照研究方法，治疗少弱及不液化精子症总有效率70%。王雷等[3]以生黄芪、山茱萸、当归、熟地黄、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、韭菜子、肉桂、沙苑子、黄精、枸杞子、何首乌、紫河车等补肾生精中药组方,与克罗米芬对照，治疗146例不育少精症患者，发现中药组可以明显提高疗效，使女方妊娠率达到45.2%，同时患者精液中精子密度也明显提高。

1.2 兼活血化瘀法 肾阴虚火旺，煎耗津血，致血滞脉络而成瘀；肾阳虚不能温煦、推动行血，亦致瘀阻经络。因此，无论肾阳虚或肾阴虚，都会发生因虚致瘀的情况。此外，男性不育日久往往影响夫妻感情，情志不遂更致气滞血瘀。血行不畅，阻滞精道，精子排出受阻；且精血同源，气血为精液生化之源，血瘀又致血虚，精失濡养而致精子活动力低下。基于此中医理论,目前也有许多医家在补肾的同时注意加一些活血药物。张大成等[4]在补肾生精、温阳益气的补肾嗣子汤中加入丹参、当归等活血药物,治疗177例少弱精子症患者，与克罗米芬对照，结果中药治疗组治愈率、总有效率为66.7%、95.0%，而对照组治愈率、总有效率为30.5%、75.0%。高艳君[5]自拟补肾化瘀方,在方中加入搜邪入络的土鳖虫、僵蚕等虫类药物,强调活血通络的作用，治疗45例男性不育症，与维生素E对照，结果治疗组总有效率为91.1%，对照组总有效率为37.8%,2组比较精子百分率、精子密度、直线速度、精子成活率,治疗后较治疗前均有明显改善,治疗组改善程度明显优于对照组。

1.3 兼清利湿热法 现代人过食肥甘厚味，或饮酒过度，湿热内生，逐渐影响精室、精络，造成精液异常而致不育。特别是精液不液化伴有前列腺炎的患者。因此，清利湿热也逐渐被应用到不育症的治疗中。潘秉余等[6]以萆 、龙胆草为主,组成清利湿热的回春丹3号，治疗86例湿热型的男性特发性不育，结果总有效率94.2%。王斌等[7]在临床实践中发现肾虚精亏兼湿热阻遏型特发性不育较为多见，遂以菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、泽兰、泽泻、藕节、丹参为方，与五子衍宗丸比较，结果精子浓度和活力均有改善，治疗组总有效率为82.86%，高于对照组45.71%。

1.4 肝肾同源理论的应用 《素问·阴阳应象大论》云“肾生骨髓，髓生肝。”《医宗必读》云“乙癸同源，肾肝同治”。中医认为肝藏血，肾藏精，精与血是互相资生的。肾精充足肝血就可以得到滋养；肝血充盈，使血能化精，肾精才能充满。因此强调补肾生精的同时，应当注意疏肝解郁。庞保珍等[8]比较补肾方(五味子、覆盆子、何首乌、巴戟天、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、熟地黄、川续断、桑椹子)和补肾疏肝方(补肾方、柴胡、青皮、香附)对于不育症患者的疗效，结果补肾组63例，总有效率为82.5%,补肾疏肝组65例，总有效率为95.4%。刘培县[9]选用六味地黄汤佐以枸杞子、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、鹿角、锁阳补肾填精益髓，并加用柴胡疏肝散疏肝郁、理气散结，治疗50例不育症患者，对照组为他莫昔芬，结果治疗组总有效率92%，对照组为76%。

2 西医治疗特发性不育的现状

2.1 激素治疗

2.1.1 雄激素 代表药物为睾酮。睾酮在启动和维持生精过程中起到重要的作用。目前有研究[10]表明小剂量睾酮无论在体外还是在体内[11]均可以提高精子活力，而大剂量外源性睾酮[12]则会反馈抑制性激素分泌，导致雄激素分泌减少和生精功能减弱或停止。因此目前只采用小剂量的睾酮作为雄性激素补充疗法。

2.1.2 抗雌激素药物 代表药物克罗米芬。该类药物能够激发脑垂体释放LH和FSH，增加睾酮、降低雌二醇的水平，改善精液质量。是目前最早和最常用的治疗特发性不育的药物之一，临床研究[13]表明抗雌激素药物能够一定程度的改善精子质量和活动度。

2.1.3 促性腺激素药物 代表药物为人绒毛促性腺激素(HCG)。HCG是一种LH类似物,可以刺激睾丸间质细胞分泌雄性激素,刺激精子的发生。并且有研究[14]表明HCG可以改善精子超微结构，改善精子的数量和质量。目前临床上主要将外源性促性腺激素用于促性腺激素水平正常的特发性不育少精症患者上，以改善其精子的生成。

2.1.4 催乳素抑制剂 代表药物为溴隐亭。其能使血浆PRL水平降为正常，使雄激素低下体征恢复及性功能得到改善。有研究[15]表明溴隐停联合中药效果可能更好，如五子衍宗丸、填精助育汤[16]，结果显示能够有效提高精子成活率及精子密度。

2.1.5 促性腺激素释放激素 促性腺激素释放激素(GnRH)能刺激LH或FSH合成及释放，从而刺激雄激素生成，也能促进生精功能。目前有研究[17]报道短效GnRH皮下注射结合生精中药可以共同改善垂体—下丘脑—睾丸性腺轴及睾丸局部FSH、LH、T的水平，改善生精功能，是对男性继发性低促性腺激素型性腺功能低下症可取的治疗方式。

2.1.6 生长激素 生长激素(GH)是垂体分泌的激素,可以刺激机体释放胰岛素样生长因子-I(IGF-I)，IGF-I作为精子生成过程的自然分泌/旁分泌生长因子而起作用。此外，GH可作用于男性生殖道的蛋白质的合成，而精液蛋白质与精子发育成熟密切相关，足量的蛋白质能促进精子发生，并增强生精能力[18]，目前有小样本报道[19]GH能提高特发性少弱精症患者的精子密度和精子活率、精子活力，且无不良反应发生。

2.1.7 芳香化酶抑制剂 代表药物阿那曲唑。芳香化酶抑制剂的主要作用是抑制芳香化酶将雄激素转化成雌激素,而理论上雌激素/睾酮比例失调可能会导致精子产生受到损害。因此，芳香化酶抑制剂可以增加血清或睾丸内睾酮水平，最终增强精子产生，目前有小样本报道[20]证实此结论。

2.2 非激素治疗

2.2.1 卡尼汀 代表药物为左卡尼汀。左卡尼汀主要功能是携带、转运活化的脂肪酸,为机体的各代谢活动提供能量。当精液中卡尼汀缺乏时，精子线粒体内正常的氧化过程缓慢，为精子提供的能量降低，可导致精子存活力和运动能力明显降低，进而可导致男性不育。目前有小样本研究[21]证实左卡尼汀可以改善精子的存活力、运动能力。

2.2.2 甲基黄嘌呤药物 代表药物己酮可可碱。甲基黄嘌呤是一种磷酸二酯酶抑制剂,它可以抑制磷酸二酯酶分解环单磷酸腺苷(cAMP)。cAMP涉及到多种精子功能的调控，如精子尾部轴丝的运动，人精子与透明带的结合能力等。有资料[22]显示，这种药物在体外能够增强人类精液中精子的存活力、活力和存活时间，而在体内，可能与其他药物合用时效果会更加显著[23]。

3 结语

目前用于治疗特发性不育的西药虽然种类繁多，但总体上来说，研究样本偏小，且由于发病机制的不明，故采用经验性用药的比例较大。而中医依靠其完整的整体观念理论及辨证体系，对于特发性不育症的病因诊断依赖性低，因此在治疗上有一定的优势，但是从文献中看，目前研究仍停留在临床报道或临床观察上，缺乏进一步的机制或实验室研究，并且选方用药差异较大、可重复性差，比如同为补肾生精法，不同医家所选药物差别较大，这也直接限制了新药的研发，因此今后中医的研究方向，当着重在确立专证专药专方及其进一步的实验室研究上。

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