成人传染性单核细胞增多症验案1则

李 玲，刘文全

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院 肝胆科，天津 300193)

传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleo-sis，IM)是由EB病毒所引起的急性散发性感染性疾病，其临床特点表现为不规则发热、乏力、咽炎、淋巴结肿大和脾肿大，血象表现为淋巴细胞计数增高并伴有异型淋巴细胞[1]。中医认为,IM以温邪袭表，热毒内盛，耗伤气阴为其基本的发病机制。目前西医对此病尚无特异性治法，而中西医结合治疗具有一定优势。现举典型病例介绍如下。

1 病案举例

赵某，女，42岁，主因“间断发热3周，转氨酶升高4 d”于2011年7月24日入院。患者既往有类风湿关节炎、干燥综合征病史3年，否认饮酒史，否认肝炎病史。入院查体:神清，形体适中，营养中等。体温波动于38～40 ℃。咽部充血，扁桃体肿大Ⅰ度。，左颈可触及3枚淋巴结，直径0.5～1 cm，无压痛，活动度可。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。心(-),肝大(肋下缘一指)。腹平软，右腹轻压痛，无反跳痛。无关节肿痛，肌力正常，神经系统检查未见异常。实验室检查：查肝功能：ALT 140.7 U/L，AST 167.7 U/L，GGT 95.4 U/L AKP 169.8 U/L；血常规：白细胞21.15×10～9 /L、淋巴细胞18.41×10～9 /L;尿常规：尿白细胞+，酮体+-，尿胆原+1，胆红素+1；肝炎病毒指标均阴性；免疫学检查:血沉25.0 mm/h，类风湿因子IgM 95.7 IU/mL，补体C同372.00 mg/dL，ANA阳性，核颗粒型1∶200嗜异性凝集试验阴性；血液涂片示：异性淋巴57%；EBV抗体：阳性，EBV DNA 8.0×104。肝内光点增密、肝内多发占位病变,考虑血管瘤、胆囊壁不光滑、脾大。

诊断依据：具有发热，淋巴结肿大，咽峡炎，肝大等典型症状；实验室检查见白细胞总数显著增多，异常淋巴细胞>10%，肝功能异常，EBV阳性。故诊断为：传染性单核细胞增多症。入院后予保肝降酶，对症抗感染，及泛昔洛韦抗EBV病毒治疗，另予中医辨证，予以中药汤剂治疗。

入院时症见：咽干咽痛、口渴、发热，微恶风寒、干咳、少痰、纳差，夜寐欠安，小便黄，大便稀，舌红苔薄黄，脉浮数。属温病初起之风热表证，治以清热解毒，宣肺散邪，以普济消毒饮加减。处方：板蓝根30 g，连翘15 g，金银花30 g，桔梗10 g，薄荷6 g，竹叶10 g，生甘草10 g，荆芥穗15 g，牛蒡子10 g，芦根10 g，沙参10 g，升麻15 g，5剂，水煎服。

7月29日2诊：患者发热咽喉肿痛较前有所缓解，咳嗽加重，咳黄痰，颜面及躯干四肢出现皮疹，皮疹高出皮肤，无瘙痒。左颈及双侧腹股沟可触及淋巴结肿大。舌质红、苔黄，脉沉。此乃邪入营血致热毒炽盛、痰热阻络之象，治以清热解毒、化痰散结、活血通络为法，以犀角地黄汤加减。处方：生石膏30 g(先煎)，生地黄15 g，水牛角30 g(先煎)，黄芩15 g，知母10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玄参15 g，桔梗6 g，生甘草6 g，白鲜皮15 g，蝉蜕10 g，薄荷15 g，夏枯草10 g，生牡蛎30 g。7剂，水煎服。

8月5日3诊:晨起体温正常，热退无汗，下午晚间体温升高，未发咳嗽，咽痛。皮疹渐消，纳欠，虚烦不眠，咽干、大便干，舌红少苔，脉细无力。此乃阴液不足之象，治以养阴生津，以竹叶石膏汤加减。处方：生石膏30 g，半夏15 g，人参10 g，麦冬15 g，甘草15 g，梗米15 g，生地黄15 g，知母10 g，牡丹皮10 g，地骨皮15 g 。7剂，水煎服。

8月12日4诊：患者体温正常，皮疹消失，未发咳嗽，左颈及双侧腹股沟可触及淋巴结较前缩小，纳可，二便调，舌红、苔薄白，脉沉细。查血常规、尿常规及肝功能均未见异常。为巩固疗效，继用原方7剂，药后痊愈出院。

2 讨论

传染性单核细胞增多症(IM)是由巨细胞病毒(EBV)感染所致的急性、亚急性的网状内皮系统增生性疾病，多侵犯全身多系统及脏器，呈自限性。是儿童常见的传染性疾病，但近年成人发病逐渐增多。该病虽为自限性疾病，但急性期症状应尽快控制，预防严重并发证的发生。

本病属中医学“温病”“温疫”范畴，本症之病机在于温热毒邪“邪气由口鼻而入”[2]侵袭人体而导致的脏腑功能失调。本病初期，病邪自口鼻而入，首先犯肺，外应与卫，症见发热重恶寒轻，少汗等肺卫表证，燥邪易伤津液，肺津受伤，津液干燥，故见干咳无痰、咽干、口渴。有云“治上焦如羽，非轻不举”[3]，方用荆芥穗、淡豆豉、板蓝根、薄荷解表透邪，祛邪外出，牛蒡子、甘草、桔梗清宣肺气以除咳；连翘、金银花、竹叶清解以退热；芦根，沙参生津止渴。升麻引诸药上行。中期邪气化火化热，热盛炼津成痰，痰热互结，气血瘀滞，经络瘀阻，故见脊核肿大、腹中痞块(肝、脾、淋巴结肿大)。热毒炽盛，上攻咽喉，致咽喉红肿溃烂；热入血分，外溢肌肤则为斑疹；痰热闭肺致咳嗽、喘促；以石膏解气分之热；水牛角清热解毒，直入血分而凉血；生地黄、知母清热凉血，养阴生津；黄芩、白鲜皮、牡丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀以退疹；蝉蜕、桔梗、生甘草清热解毒利咽；夏枯草、生牡蛎化痰软坚消散痰核。后期，邪留阴分，阴液亏损。由于邪热灼盛，消耗津液，必然造成人体阴液不足，表现为热退无汗，便干，舌红少苔，脉沉细数。《温热逢源》[4]指出：“营阴虚，为燔灼所伤，阴血枯竭不能托邪外出”。治以养阴生津，方用竹叶、石膏清退余邪，祛除烦热；人参、麦冬益气养阴；生地黄、知母滋阴凉血以退热；梗米、甘草和中益胃；牡丹皮、地骨皮、麦冬滋阴以退虚热。诸药配合，祛邪不伤正，扶正不恋邪，共奏清热生津，益气和胃之功。

[1]张之南.血液病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1210-1215.

[2]缪希雍.缪仲淳医学全书[M].北京:学苑出版社,2000:36.

[3]严冰.吴鞠通医书合编[M].北京:中医古籍出版社,2007:15.

[4]柳宝诒.温热逢源[M].北京:人民卫生出版社,1959.