肺栓塞误诊1例分析

鞠 蕾，麻 薇，何 敏

(吉林大学中日联谊医院 心内科，吉林 长春 130033)

患者，女，65岁，因胸痛伴气短7 d，加重1 d于2011年9月29日入院。缘于7 d前情绪激动后出现胸部隐痛，以心前区为著，无放散痛，伴气短及咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，伴双下肢浮肿，就诊于当地医院。诊断为“冠心病、心衰”，予对症治疗后无明显缓解。其后间断出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧,1 d前无明显诱因呼吸困难加重。既往有高血压、糖尿病病史。查体：体温：36.5 ℃，呼吸：24次/min，血压：137/97 mmHg,口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺听诊呼吸音粗，双肺散在干湿罗音；心率：118次/min，律整,各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音；双下肢轻度水肿；辅助检查：入院时心电示窦性心动过速，电轴不偏，Ⅰ、avL导联ST段压低，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，Ⅲ导联QR型，ST段抬高0.1 mV，V1～2导联T波低平，V3～V6 ST段水平压低0.1～0.2 mV；D-二聚体586 ng/mL(2011-9-30);脑钠肽23 100 pg/mL，心脏彩超示：EF 47%，AO 25 mm，LA 30 mm，IVS 13.9 mm，左室壁增厚，运动不协调，前壁运动回声减弱；心包腔见4.6 mm积液，主动脉瓣反流面积3.2 cm×3.2 cm，三尖瓣反流面积6.9 cm×6.9 cm，肺动脉收缩压76 mmHg。考虑患者为冠状动脉性心脏病所致急性左心功能不全，予强心、利尿、扩血管等对症治疗，患者病情一度好转，但时有反复。于入院第11天行冠脉造影检查见右冠状动脉近段内膜不光滑，余各段分支及血管未见狭窄及血栓，TIMI血流3级；术后复查心电示窦性心律，电轴左偏，Ⅲ导联QR型T波倒置；结合其冠脉造影结果排除冠心病诊断。考虑到入院时D-二聚体略高于500 ng/mL，考虑不除外肺栓塞，复查D-二聚体1 321 ng/mL，行肺功能检查提示轻度通气功能障碍；行双下肢血管超声示右小腿肌间静脉血栓，左侧小隐静脉血栓；肺CT示双侧胸廓对称，纵膈气管居中，双肺野透光度减低，双肺纹理增多、紊乱，肺内未见异常密度影，各叶、段支气管开口通畅；肺血管CTA肺动脉干及左右肺动脉显影清晰，双上肺及各主要管腔内均可见结节状、条形低密度充盈缺损。血气分析：pH 7.45 PCO235 mmHg，PO 260 mmHg。诊断为肺栓塞。予华法林及低分子肝素联合抗凝治疗后复查脑钠肽降至300 pg/mL，患者症状好转出院。

分析：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病的总称，包括肺血栓栓塞症(PET)，PET血栓主要为来自深静脉系统。深静脉血栓形成与肺栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症，慢性肺血栓栓塞症主要由反复发生的较小范围的肺栓塞所致，其所致病理生理改变及其严重程度受多种因素影响，包括栓子大小和数量、多次栓塞的时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反映的差异及血栓溶解的快慢等。[2]肺栓塞早期长无明显症状，逐步引起肺动脉高压，导致心脏排血量下降，进而导致冠脉供血不足，冠脉痉挛等心肌缺血损伤心肌细胞。肺栓塞最常见的临床表现为呼吸困难或气短(82%)，尤以活动后明显[1]，但因其临床表现缺乏特异性，具备三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的不足1/3，临床易误诊、误治。本病例为老年女性，既往高血压、糖尿病病史，存在内皮损伤，具有冠心病发病的危险因素；本次以情绪激动后胸痛为首发症状，伴有气短及下肢水肿，逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，主要表现为程度逐渐加重的呼吸困难，其脑钠肽极高，心彩可见心室壁运动不协调，前壁运动回声减弱；射血分数减低，心电提示心肌缺血，结合各项辅助检查极易考虑为冠心病、心衰诊断。因其冠脉造影结果为阴性，排除冠心病诊断。本患心电图III导联Q波逐渐加深，成动态改变，逐步出现Q3T3形态，且入院时D-二聚体值高于500 ng/mL，复查D-二聚体该较值升高因1倍，并发现合并下肢静脉深静脉血栓，应尽早考虑肺栓塞，以免延误诊治。

B型脑钠肽(BNP)是一个由32个氨基酸组成的多肽类心脏激素，主要由心室细胞分泌，具有增强心肌收缩力、利尿、扩血管的作用。心功能不全时，血浆中脑钠肽浓度升高。该值为评价心功能的敏感值标，但其特异性较低。肺血栓栓塞症患者血浆BNP浓度升高的原因与PTE时肺动脉高压、右心扩大，导致右室压力负荷和室壁张力增加，右室心肌细胞合成分泌BNP 增多，从而引起外周血浆BNP 浓度升高[2]。

对于胸痛合并呼吸困难逐渐加重的患者，若同时存在窦性心动过速，心电示S1Q3T3，肺动脉高压患者应高度警惕肺栓塞，即时提检D-二聚体检查并注意复查，评价发病危险因素，即时行下肢血管超声、肺通气-灌注显象及肺血管CTA等检查，以免误诊、误治，延误病情。

[1]荆志成.肺动脉血栓栓塞症的临床表现[J].中国社区医师,2006,22(1):70.

[2]高元明.N-末端脑钠肽前体在肺血栓栓塞症诊治中的临床意义[J].临床肺科杂志,2011(9):50.