《傅青主女科》舒肝解郁法临床用药特点

陈炳艳，指导：丛慧芳

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150001)

《傅青主女科》是一部妇产科学专著，对妇科经、带、胎、产诸疾论述颇为详细，全书处方178首，其中“女科”上下卷共83首处方,涉及舒肝解郁的则有56首。在“女科经论”中引方约之说：“凡夫人病多是气血郁结，故治以开郁气为主，郁开气行，而月候自调，诸病自瘥”。历代医家治疗妇女郁证，不外乎直接应用辛燥芳香的疏肝理气、化痰解郁药物，而《傅青主女科》在实践的基础上，充分运用脏腑学说，从肝、脾、肾三者在妇女生理上和病理上的作用，并从肝、脾、肾三方面对妇女郁证辨证论治，别具匠心，灵活多变，药物用量轻，药味精炼，强调解郁尽可能避免用损耗阴血较大的药物，故芳香辛燥之品而取轻清之品。

1 调经

《傅青主女科》调经方剂共15首，其中13首方用舒肝之白芍，且多为君药，故古人有“女子以肝为先天”的说法。调经不宜过用甘润或辛燥之品，以免滞碍脾阳或耗伤胃阴。舒肝在于通调气机，以开郁行气为主，佐养肝之品，使肝气得疏，气血调畅，则经病可愈。在治疗年未老经水断的益经汤中，青主曰：“此方心、肝、脾、肾四经同治之药也。妙在补而通之，散以开之耳。倘徒补则郁不开而生火，徒散则气益衰而耗精，设或用攻坚之剂、辛热之品，则非徒无益，而又害之也。”此方以白芍柔润肝木，熟地黄、当归养血添精以滋肝肾；人参、白术、山药健脾益气以化经源；酸枣仁、沙参安神益气；少佐柴胡一钱宣达郁气，有“补以通之”“散以开之”的功效。

例1 任某,31岁，会计，已婚，哈尔滨道外区人。患者孕0产0。13岁月经来潮，月经一向偏迟，婚后5年不孕。近年来月经偏迟日多，有时3个月余始潮。半年来月讯杳然无期，初尚以为妊娠，后经各种检查确属经闭，遂来我诊。患者面黄无华，腰酸神倦，畏寒尿频，性生活淡漠，舌质淡，苔薄白，脉象沉细无力。证属肝、脾、肾虚亏，癸源不足，命门火衰。治疗：益肾健脾柔肝，调理冲任，佐以温阳之品。方药:益经汤加减。熟地黄30 g，炒山药20 g，山茱萸20 g，枸杞子15 g，菊花15 g，当归15 g，酒白芍15 g，炒白术30 g，杜仲6 g，柴胡3 g，砂仁3 g，党参15 g，紫河车10 g，鹿角胶9 g，酸枣仁6 g。水煎服,日1剂。10剂后自觉症状明显改善，药后经血来潮，经行量少，色淡红，神疲畏寒减轻，性欲感增强，效不更方，继续服用上方20剂，巩固疗效。

按:《傅青主女科》提出：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！……倘心肝脾有一经之郁，则气不能入于肾中，肾之气郁而不宣发矣”。[1]丛慧芳老师认为，该患者经闭，月经偏后，久而不孕，肾阳偏虚，又兼肝郁，本应解郁温阳治疗。但临证遇此类久不妊娠者，多有性欲淡漠之症，若一味认为阳虚则不可。愈不孕者，经血愈不足，此理为肝气郁结，久而化火，火热煎熬津液，同时肝郁克脾，脾虚运化无力，则至经血不足，方用益经汤加紫河车、鹿角胶血肉有情之品补肾温阳，以白术、山药、山茱萸、枸杞子则肝脾肾得此补矣。丛师认为“滋补之品不可过于滋腻”，因此在此方中酌加砂仁防止滋补之品太过也；此方去牡丹皮，因寒之有余而热之不足也。

丛师治疗妇人疾病的思想：“不损天然之气血，便是调经大法，药味均衡，药量不可过也。”正如青主云：“谈症不落古人窠臼，制方不失古人之准绳，用药纯和，无一峻品，辨证详明，一目了然。”以舒肝解郁为中心，但不用辛燥之品，而滋润之物已达其治疗目的。

2 止带

《沈氏女科辑要》曰：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也，但过多则为病。”[2]带下病是妇科常见病、多发病。病因青主曰:“带脉之伤，非独跌闪挫气己也，或行房而放纵，或饮酒而癫狂，虽无疼痛之苦，而有暗耗之害，则气不能化经水，而反变为带病哉。”《傅青主女科·带下》认为：“夫带下俱是湿证”[3],可见带下病主要原因是湿，因带脉不能约束而为之，脾能化湿，肾者水脏，主津液，司开合封藏之本，然“脾气之虚，肝气之郁”，湿气之浸，热气之通，安得不成带哉！带虽由脾虚湿盛，而脾虚多由肝郁所致，故舒肝解郁亦是止带常用之法。治疗赤带，青主强调：“赤带亦是湿病，血与湿不能两分。”治疗：补血舒肝，清火健脾，方药：清肝止淋汤。此方中青主取白芍酸入肝，用白芍平肝柔肝，疏其郁遏之逆，顺其条达之性；当归补血养血以养肝；黄柏、黑豆清热解毒，利湿。配以香附一钱舒肝以理气，虽有舒肝解郁之品，但其量轻，不至过于辛燥，又加入生地黄以凉血止血。此方之妙在于治血则湿亦治，少加清火而不妄利湿，则赤带可愈。

例2 刘某，女，30岁，已婚，兰西县人，孕2产1，月经偏早，半年前行人工流产术,遂病带下赤白相间不止，尤以月讯前后带下赤白尤甚，小腹隐痛，腰膝酸软较甚，患者面黄不华，神疲乏力，心烦易怒，胁肋胀痛，纳差，夜寐不安。舌质淡红，苔薄白，脉弦细而沉。证属于血虚肝郁化火而血失所藏，脾虚气弱而湿邪下注，冲任虚损所致。治疗：养血舒肝，健脾化湿，固摄冲任。方药：清肝止淋汤加减：酒当归15 g，醋炒白芍30 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，阿胶10 g，黄柏6 g，牡丹皮10 g，川牛膝6 g，酒香附6 g，续断15 g,荆芥穗6 g，生山药20 g，小黑豆30 g，红枣10个。水煎服，日1剂。连服3剂,带赤止，腰膝酸软诸症也好转。小腹仍有隐痛，前方加枸杞子、山茱萸温经益肾以缓痛，连服5剂,药后诸症明显好转。上方去荆芥穗、川牛膝，加菟丝子，水煎服，日1剂，继续调理2周期，随访3个月,带下及月经恢复正常。

按:肝体阴而用阳，阳易亢而阴易亏，阳亢则火热伤阴，阴亏则郁逆化火，而赤带因肝郁火炽，下克脾土，脾失运化，致使湿热之气蕴藏于带脉之间，加之肝不藏血，血随湿下，渗注于带脉而形成赤带之病。此例赤带因人工流产而伤损冲、任，又肝郁化火，脾虚湿浊不化，致使血失统藏而赤白俱下。经前、经后尤甚者，肝脾失其统藏而冲、任不固也。本例用清肝止淋汤加熟地黄、山药、续断、荆芥穗，固摄冲任而引血归经，疗效堪。加枸杞子、山茱萸温补肝肾以缓隐痛，经调则血归统藏，血行有则。丛师治疗赤带的思想：“赤带虽是火重，但在治法上不是一味用辛、苦、燥之品燥湿祛湿利湿，而是辨证使用了补血养肝，滋阴柔肝之品，血足则制火矣，火热退则湿自除，则赤带自消”。

3 止崩

崩，首见《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩”；漏，首见于汉代《金匮要略·妇人妊娠脉论并治》曰“妇人宿有 病，经断未及三月，而得漏下不止者，其 不去故也。”[4]崩漏的发病原因很多：《妇科玉尺》认为:“究其源则有六大端，一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱”。[5]《景岳全书》认为：“忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然。”这是指忧思郁怒，情志过极而冲任不固的崩漏。但《傅青主女科》则强调了肝郁致崩这一病因。青主曰：“盖肝之性急，气结则气急更甚，更急则血不能藏,故崩不免也。”[1]历代医家都认为治疗该病，只知开郁而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血不能止。青主治疗郁结血崩有其独道之处，灵活运用平肝开郁止血汤治疗郁结血崩，方中妙用醋白芍、酒当归补肝血、柔肝风而平肝解郁；以白术50 g健脾统血，脾健木不乘之，加强统血之功则血止；再配伍牡丹皮、生地黄清肝之郁火；三七、黑芥穗止血，引血归经，且不留瘀；少佐5 g柴胡升散舒肝，使郁解血止矣。此方标本同治, 郁结解而血崩止。

例3 陈某,女16岁，未婚，哈尔滨人，其人体壮性烈，经期偏早，经前烦躁易怒，乳房胀痛，次界经前正遇中考，烦躁不已，复与人争执而肝火大动，血遂大下不止，初期服用激素治疗，流血半月未止而来我门诊就诊。初诊该患面色微黄，肢倦乏力，胸闷气短，不思饮食，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证属肝郁化火，冲任不固，脾失统血。治以平肝开郁健脾，清热止血。方药用平肝开郁止血汤加味:醋白芍30 g，生白术30 g，酒当归15 g，柴胡3 g，牡丹皮9 g，栀子6 g，三七9 g，生龙骨15 g,生牡蛎15 g，芥穗9 g，生地黄20 g，甘草3 g。水煎服，日2剂。连服3剂，药后出血停止，烦躁、胸闷减轻，仍头晕口苦，前方加钩藤，菊花、竹叶清肝熄风，水煎服，日1剂。连服5剂，头晕遂愈。

按:肝气郁结而盛实，则易于动怒。此例崩漏即肝气郁结盛实也，又有因肝郁克脾，脾虚而失于统血，故治以平肝之盛，健脾开郁清热止血而奏效。初诊加栀子清热，龙骨、牡蛎配芍药平肝之实，且龙骨、牡蛎有滋阴潜镇，肝实脉弦数，非此镇肝不能平。肝盛则风易动，尤以崩漏之后，阴虚火炽，上窜清窍，再则脾虚运化无力，津亏血少不能上荣于头面，则出现头晕目眩。丛师治疗该病的思想：“平肝健脾则火清，开郁则气顺，郁解气顺，肝平火清，则血归藏于肝，血无崩漏之忧”。

4 种子

《中医基础理论》所言：“男子的排精、妇人的排卵和月经来潮与肝的疏泄功能也有密切的关系。”[6]肝郁气滞，疏泄失常，胞脉不畅，冲、任不能相资，而难以摄精成孕，《傅青主女科》曰：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为心厌之也，谁知是肝气郁结乎。”[1]男女媾精，胎孕而成，所谓父精母血，为受胎成孕的必要物质基础。今肝气郁结则心脾肾经亦郁结，则胞胎之门必闭，所以不孕。治法：舒肝解郁，理血调经。方药：开郁种玉汤。方中重用白芍养肝平肝为君；合酒当归开郁养血；白术、茯苓健脾培土；牡丹皮凉血活血；香附为气病之总司，有理气解郁调经之效；妙配天花粉润燥生津而利水，其滋而不伤。此方之妙，解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之俱舒。所以腰脐利而任带通达，不必启胞胎之门，而胞胎自启，不但是治嫉妒不孕之妙方，而且肝气郁结者皆可服之。

例4 于某，29岁，教师，已婚，孕1产0，患者于2006年3月行人工流产，术后未避孕未孕3年，患者平素月经一般衍期10 d,经色初始黯红，后转鲜红，无血块，经前乳胀，少腹胀痛，情绪烦躁易怒，二便调，纳可，夜寐不安，舌质偏红苔白腻，脉弦细。证属肝气郁结型。治以舒肝健脾，理血调经的开郁种玉汤加味:当归9 g，白芍30 g，白术15 g，茯苓10 g，牡丹皮9 g，香附9 g，天花粉9 g，川楝子6 g，延胡索9 g。水煎服，日1剂。连服10 d，药后3 d月经来潮,经前乳胀及少腹痛等症都明显减轻，但经期腹痛仍为减轻。前方加五灵脂9 g，炒蒲黄10 g，枝核15 g，橘核15 g。水煎服，日1剂。连服7 d，自述诸症消失,3月后孕一子。

按:肝为将军之官，性喜条达而恶抑郁，任何过分的七情刺激都可能造成肝的疏泄功能失常从而导致肝气郁结。上述妇人3年未孕,日夜求子之心切，愿不能遂，致气滞郁结，血行不畅，脉络受阻，诸病丛生。即所谓“万病不离郁，诸郁皆属于肝”。丛师灵活运用了《傅青主女科》治疗肝郁不孕的思想：“解四经之郁，以开胞门。”用药则注重：“解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之俱舒，胞胎自启。”丛师运用白芍平肝，当归、白芍补血扶脾以统摄血液，香附从气入于营，宣五志之郁。加川楝子、延胡索以舒肝解郁，理气止痛；又加入五灵脂、炒蒲黄以活血祛瘀，散结止痛，使用蒲黄之妙在行血止血，而不留瘀；而枝核和橘核以理气散结，散寒止痛；诸药合用共奏其功，服之郁结之气开，郁开则无非喜气之盈腹，而嫉妒之心，亦可以一易，自然合好，自可毓麟于顷刻之间。

5 结语

肝气郁者，与肝有关，肝体阴用阳，用阳不及，气机不得舒达升散，故致气郁。用阳不及，还在于肝之体阴不足。《傅青主女科》舒肝解郁法是建立在扶正的基础之上的，在选方用药时，注意舒肝平肝，必养肝血、滋肾水、健脾胃，而少佐辛燥的疏理之品，即舒肝平肝重在养血柔肝、健脾安神、填精滋肾、益阴。其用药特点多为白芍、当归等养阴柔肝之品多为临证必用，配以熟地黄、山药滋养肾阴，滋水涵木(肝)，实有“欲伏其所主，必先其所因”之寓意。解郁不在走窜，而在因势利导，理当用柔忌刚。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].上海:图书集成印书局,1899.

[2]清·沈又彭.沈氏女科辑要[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[3]张慧,王金先,陈立怀.《傅青主女科》以色论带[J].长春中医药大学学报,2011,27(4):691-692.

[4]马宝璋.中医妇科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2003:83.

[5]罗颂平.中医妇科学[M].北京:高等教育出版社,2008:53.

[6]李家邦.中医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:33.