桂枝汤加减治验4则

黄德厚

(清远市清新县疾病预防控制中心，广东 清远 511800)

张仲景《伤寒论》《金匮要略》分别载方113首、205首(4方已佚)。桂枝汤被仲景列于众方之首，为治太阳中风证的主方，因其滋阴和阳，调和营卫，调理脾胃等诸多功效，加减运用范围颇广，后世誉为“群方之魁”[1-3]。笔者运用桂枝汤加减运用于临床各科，疗效卓著，现择其4则摘录于下，以飨读者。

1 病案举例

1.1 腰椎间盘突出症 王某,男，45岁，商人。2008年12月22日初诊。素有腰痛病2年余，往往于劳累后加重，休息后可暂时缓解，反复发作。患者于10 d前体力劳动后出现腰部疼痛，休息后未得好转，外院诊断为腰椎间盘突出症，建议手术治疗，被拒绝，遂来我院尝试中药治疗。刻诊：面色晦暗，神情抑郁，全身乏力，腰脊疼痛，活动时加重，伴双下肢放射痛，自觉腰部及下肢沉重乏力，眠可，纳差，二便调。舌质暗淡，齿痕明显，苔白厚腻，脉沉弦紧，尺脉沉细无力。此乃脾肾亏虚，营卫失调为本，寒湿痹阻为标。治法：调和营卫，健脾补肾，散寒化湿。处方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，续断15 g，补骨脂15 g，熟附子10 g(先煎)，干姜15 g，苍术10 g，藿香15 g，生姜3片,大枣3枚(掰开)。7剂，水煎服。

2008年12月29日2诊:服用上方后，腰痛较前好转，双下肢疼痛减轻，仍于弯腰时感到疼痛，舌质淡，苔白稍腻，脉沉弦稍紧。处方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，续断15 g，补骨脂15 g，干姜15 g，白术15 g，太子参30 g，黄芪60 g，生姜3片，大枣3枚(掰开)。7剂，水煎服。

守方加减共服30余剂后，腰痛症状消失，于适度劳动时亦无明显不适，且面色红润，神情欣悦，自觉下肢活动有力。随访至2009年7月腰痛未发。

1.2 小儿多动症 陆某，男，8岁，2009年6月3日初诊。患儿反复小动作过多5年余。其家属初未予足够重视，但因影响学习，遂携患儿前来就诊。刻诊：患儿面色萎黄，形体偏瘦，动作过多，无一刻安宁，对医生询问不能集中精力作出正确回答，伴有头汗较多，其家属诉其夜间睡眠过程中，头项及背部汗出较多，平素纳食较差，小便可，大便偏干,2 d 1次。舌嫩红，苔白黄稍腻，脉沉弦数。此乃脾胃虚弱，土不生金，肝阳偏亢，阳亢化风，稍兼食滞内停之证。治法：健脾益气消食滞，平降肝阳清虚热。处方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣3枚(掰开)，白蒺藜15 g，钩藤15 g，黄芪40 g，生麦芽30 g，桑叶60 g(另煎)。7剂，水煎服。

2009年6月10日2诊:服用上方7剂后，动作减少，食欲较前好转，舌淡红，苔白稍腻，脉弦滑。处方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣3枚(掰开)，白蒺藜15 g，钩藤15 g，黄芪40 g，生麦芽30 g。7剂，水煎服。

守方加减服30余剂，动作过多基本消失，食欲良好，体质量增加约2 kg，注意力可集中。

1.3 神经衰弱症 皱某，男，21岁，学生。2009年5月18日初诊。1年前因所思不遂，致眠差多梦，明显影响生活学习，服天王补心丹、柏子养心丸等中成药，改善不明显。近日眠差加重，往往彻夜难眠，不得已前来就诊。刻诊：面色萎黄，神疲乏力，表情抑郁不畅，心烦易怒，注意力不集中，记忆力下降，头痛，纳差，舌尖红淡胖，边有齿痕，苔白黄腻，脉弦大滑数。此乃气阴两虚，营卫失调，肝郁化火，痰热不化之证。治法：调和营卫，健脾益气以治其本，疏肝解郁，清热化痰以治标。处方:桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣3枚，青皮10 g，茯苓30 g，法半夏15 g，黄连5 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。7剂，水煎服。

2009年5月25日2诊：服药7剂后，入睡较前好转，自觉心情较前舒畅，但仍有梦多易醒，舌淡胖齿痕，尖不红，苔白稍腻，脉沉弦。处方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣3枚，青皮10 g，黄芪40 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。7剂,水煎服。经守方加减治疗约1月余，失眠多梦等症基本消失，情绪较前改善。嘱其调畅情志，多与人沟通,加强体育锻炼。

1.4 偏身无汗症 刘某，男，28岁，公司职员。2009年3月9日初诊。于半年前淋雨感冒，感冒痊愈后，出现左侧躯干及肢体无汗症状，右侧汗多，虽天气炎热或剧烈运动后，右侧肢体汗出正常，左侧点滴无汗，外院诊断为植物神经功能紊乱，给患者带来极大的心理负担，经多方诊治后，效果不显，故来我院门诊要求中药治疗。刻诊：面色淡红，神态自若，细审其左侧头部、手臂皮肤干燥，皮色不变，右侧肢体皮肤湿润，眠纳均可。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。除偶有脘痞欲呕外，别无所苦。此乃表里寒湿不化，营卫不利，阴阳失调，腠理开阖失司所致，处方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣3枚，羌活10 g，白术15 g。7剂，水煎服。

2诊:服上方2剂后，则感觉左侧肢体微有汗出，服完7剂后则左侧肢体汗出已觉正常。遂用健脾化湿之剂以善其后。

2 结语

《伤寒论》桂枝汤加减运用之类方有18方之多，《金匮要略》中应用桂枝汤治疗杂病，及桂枝汤类方亦屡见不鲜，从中可体现出桂枝汤应用范围甚广，远非“解肌发汗”一语所能概之。桂枝汤在太阳病篇中应用于外感风寒之“表虚证”，以恶风、汗出，脉浮缓为其外证表现。在理解“表虚”一证上，笔者认为“表虚”是在“里虚”的病理基础上外现的一组特定的临床表现，即先存在脏腑经络气血不足，尤其是脾胃不足的基础上，表气亦不足，外感风寒后而出现的特定的内外合病[4]。故笔者认为，桂枝汤是通过调和营卫，建立中气以达到扶正祛邪及恢复人体正常机能的药理作用。这一点从《伤寒论》的太阴病篇应用桂枝汤及桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤中可略窥其端倪。太阴为三阴之首，为邪由阳入阴，由表入里，机体由实转虚之门户，在此病理阶段早期应用桂枝汤及其加减方，可扶助脾胃之气，增强人体正气，防止邪气进一步损伤中气，从而形成“宜服四逆辈”之尴尬局面，同时可抵挡邪气深入少阴、厥阴，防止更为严重及复杂的病理情况出现[5]。在《金匮要略》中，桂枝汤扶正以祛邪的运用更为显著，如《金匮要略·血痹虚劳病篇》中黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤均为桂枝汤之加减而成。

笔者通过临床使用桂枝汤，体会到该方的作用虽可精辟地概括为扶正祛邪，但该方更加侧重于扶助正气，“祛邪”则是在“扶正”的过程上所形成的“正气存内，邪不可干”的一个自然结果。临诊使用桂枝汤，应紧紧抓住桂枝汤调和营卫、建立中气的特性，方证相对，故可灵活应用于内外科杂病及各种疑难病证。案1中,腰椎键盘突出症为中老年人常见病证。因人“年四十，阴气自半，起居衰矣”，肝肾亏虚、脾胃不足，营卫不和为其病理基础，筋骨脆弱则易招邪气侵袭，以寒湿邪气为常见。以桂枝汤调和营卫，建立中气，同时加入补肝肾、散寒湿之品以增其效。此外，桂枝汤加减还可应用于骨质退行性变所引起的各种关节病变,颇多效验。案2中，小儿生长迅速，代谢旺盛，心肝用事，而体质脆弱，稚阴稚阳，脾胃不足。此案中，患儿平素脾胃不足，土不生金，肝木无制，肝阳偏亢化风，则动作偏多；营卫生化乏源，肺卫失守，则汗出较多，故以桂枝汤调和营卫，建立中气以治本，并加培土生金，消食平肝之品。笔者体会，随着生活水平的提高，生活节奏的加快，单纯的虚证、实证，寒证、热证较为少见，更多见的为虚实夹杂、寒热错杂者。《难经》云“少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失于常，故昼日精，夜不寤”。在案3中,患者眠差，烦躁易怒，脉弦大滑数，为气阴两虚、营卫不利为本，肝郁痰热为标，属虚实夹杂，《金匮要略》曰“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，故本案从建中气，调营卫入手，选用建中气，调荣卫，潜肝阳之桂枝加龙骨牡蛎汤，兼以清热化痰，调和肝脾之品以治之。《内经》云，“左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也”。案4中,患者左侧偏身无汗，左为阳，主升，故左侧无汗乃营卫不调，气不得升，腠理开阖失司使然，故用桂枝汤调和阴阳，疏通营卫，加用羌活、白术化表里湿邪，治病求本，待阴阳调和，营卫疏利，则升降出入之机通达，腠理开阖正常。

经方的使用关键在于辨证准确，选方得当，加减适合，方显洪效。而不正确地使用经方，往往会适得其反，为患者带来不必要的痛苦。桂枝汤使用过程中应注意以下几点：1)桂枝与芍药用量应一致相等，凡增减二者用量，都会改变本方的治疗范围；2)若以桂枝汤取汗，须以热粥助之，益汗源，又防伤正。3)取汗不可令如水流漓，以微微似汗者佳；4)伤寒表实证、温热病及患者素有湿热、内热者，禁用本方。

[1]梁西红.论桂枝汤的立法思想[J].吉林中医药,2011,31(5):464-465.

[2]路军章,冯立新.桂枝汤调和营卫的再认识[J].中国医药学报,2003,18(4):231-232.

[3]李全利.桂枝汤加味治疗胃神经官能症62例[J].长春中医药大学学报,2009,25(5):716.

[4]张苍.桂枝类方治疗慢性荨麻疹26例临床观察[J].吉林中医药,2011,31(6):527-528.

[5]冯世纶,张长恩.张仲景用方解析[M].北京:人民卫生出版社,2005:87.