中医药在癌症疼痛治疗中的作用

黄景彬，林 清

(佛山市顺德区中医院 肿瘤科，广东 佛山 528333)

癌症疼痛(以下简称癌痛)的发生率高，在癌症确诊时和癌症中期，30%～40%的患者有中到重度疼痛，接受抗癌治疗的成人和儿童患者中的50%有不同程度的疼痛，晚期癌症的60%～90%有疼痛[1-2]。联合应用中医药镇痛治疗是我国癌痛治疗一大特色,研究和探讨如何在规范化推广实施“三阶梯药物止痛法”及NCCN成人癌痛治疗指南的基础上，科学合理地联合应用中医药进行镇痛治疗以期最大限度缓解临床癌痛是当代中医药肿瘤临床工作者的重要课题之一。当前国内部分医院借鉴国际疼痛管理先进经验，建立“无痛病房”。作为中医院肿瘤科的无痛病房，我们除了奉行规范化的疼痛处理流程外，还非常注重发挥中医中药的特色和优势，通过运用中药内服、外用以及针灸、穴位敷贴等方法尽可能提高癌痛控制率，改善病人的生存质量[3-4]。通过多年的实践和经验总结，参考以往中医药工作者的临床实践和研究，笔者认为中医药在癌痛治疗中的作用和地位具体可表现在以下几个方面。

1 辨证论治，提倡个体化治疗，丰富三阶梯癌痛治疗的内容

中医药治病一向讲求“同病异治”“异病同治”，现代医学在肿瘤治疗领域也越来越认识到传统循证医学的固有缺陷，从而提倡在遵循循证医学证据的基础上，必须重视个体化治疗。中医对癌痛病机的认识，不外标本缓急，正虚邪实。正虚表现为气、血、阴、阳亏虚，不荣则痛；邪实则多为气滞、血瘀、痰湿、热毒、寒凝等阻滞经络，不通则痛。多数学者[5]认为，早、中期癌痛以实痛为主，晚期以虚痛为主，或虚实并见，中医治疗癌痛应遵循谨守病机、标本兼治、攻补兼施的治疗原则，辨证应用中药汤剂、中成药或经过临床检验有效的单方药，通过扶正祛邪，调理人体阴阳脏腑经络气血，达到治疗本病的目的。

对应“三阶梯药物止痛法”中第一二阶梯(非吗啡类药物)癌痛治疗阶段，患者癌痛程度较轻，特别部分患者对止痛药物包括非甾体消炎镇痛药及弱阿片类药物的心理顾虑大或者耐受性差，可能单用或联合应用中医药治疗获效或增效。而对于第三阶梯(吗啡类药物)癌痛治疗阶段，中医药的作用则可能主要表现在提高痛阈、增效以减少吗啡类药物用量以及减低机体对不良刺激反应程度、改变精神内环境来延缓及减轻疼痛的发生、提高生存质量、延长生存期作用等方面。

联合中医药治疗癌痛具有以下优点：1)无成瘾性和毒副反应，使用安全，可长期使用；2)药物作用维持时间较长；3)中医中药治疗癌性疼痛由于与病因病机相联系，与辨证施治相结合，因而其疗效除直接止痛外，还具有调节机体免疫功能和抑制肿瘤细胞的作用。

2 从整体观念出发，采用内病外治方法，丰富癌痛的治疗方法和手段

中药外治为体表直接给药，经皮肤或黏膜表面吸收后，药力直达病所，止痛迅速有效，且可避免口服经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及一些药物内服带来的某些毒副作用。大部分中医药外治法的理论基础为中医经络学说，立足整体观念，内病外治，即通过体表穴位用药(包括散剂、膏药、中药药液以及磁贴等)，达到疏通经脉、调和气血、平衡阴阳、通络止痛的作用。同时，长期的中医药临床实践也总结出一些外治方法，如鼻嗅法、熏洗法、灌肠法、喷雾法等，大大丰富了癌痛的治疗方法和手段。

“外治之理，即内治之理”，中药外用源远流长，是治疗癌痛的独特疗法。特别是晚期癌症患者正气已虚，不耐攻伐，脾胃吸收功能减弱，单靠内服药效果不佳，中药外治更具优势。尤其是穴位外敷药物可渗透入里，经经络直达病所而发挥止痛效果，值得重视，如果应用得当，有时确能收到奇效[6]。

3 减轻镇痛药物尤其是阿片类镇痛药的毒副作用

“三阶梯药物止痛法”方案镇痛效果确定，但无论非甾体类消炎镇痛药、弱阿片类药物还是强效阿片类药物均表现出一定毒副作用，大大增加了癌痛患者心理负担，影响了患者用药依从性。特别是强阿片类止痛药如代表药吗啡，止痛效果无“天花板效应”，而其毒副作用便秘、恶心、呕吐、头晕、尿潴留、呼吸抑制等多数是剂量依赖性和时间依赖性的。一般认为毒副作用不应该成为拒绝吗啡的理由，吗啡仍是最重要的阿片类药物。 吗啡的毒副作用中，呼吸抑制的耐受是短期而完全的，恶心、呕吐、头晕、尿潴留等也多数能在3～7 d内产生耐受，而便秘则几乎不产生耐受性。中药番泻叶以其经济、简便、通便效果确切等优点，已成为肿瘤业界处方吗啡类镇痛药时应用最广泛的通便药之一，大黄、承气汤、麻子仁丸等中药或中成药也具有类似的效果。在临床上也偶尔遇到因长期大剂量使用阿片类药物导致肠梗阻的，予大承气汤为主的中药汤剂保留灌肠常能收到意想不到的效果。

现代医学认为阿片类药物所导致的恶心、呕吐、头晕等属于中枢毒副作用，多采用吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、抗胆碱类、激素类、抗组胺药、5-HT3受体拮抗剂等药物进行预防和治疗，且主张预防为主。但既使积极预防和治疗，仍然有部分病人似乎并不能完全耐受阿片类药物的毒副作用，尤其在用药初期，会严重影响患者的依从性。临床上因为患者无法耐受上述毒副作用而坚决拒绝使用阿片类药物的病例并不少见，况且以上所列的大部分防治药物自身的毒副作用也较大，更加影响了患者用药依从性。中医药防治化疗所致恶心、呕吐等毒副作用已有相当多的研究并且取得一定进展，科学地借鉴这方面的经验，在防治阿片类药物毒副作用方面也一定能取得满意效果。

2010年10月30日在北京召开的2010 NCCN教育研讨会暨NCCN成人癌痛临床实践指南中国版修订会上，中国专家组指出，我国的中医药在控制阿片类药物不良反应方面颇有成效，建议作为中国版指南中处理阿片类药物不良反应的选择之一，这点得到了NCCN成人癌痛指南专家组组长Robert A.Swarm教授的认同。

4 改善和减轻阿片类药物的耐受性和依赖性

近一个世纪来，阿片类镇痛药物经历了广泛无节制使用(“痛就用阿片”)的高峰和极其严格限制使用而使众多患者不得不面对镇痛不足的尴尬境地(“谈阿片变色”)的低谷。前者是因为仅看到了阿片类药物的良好的镇痛效果而忽视了其难以克服的不良反应，如成瘾性、耐受性及新近受重视的阿片类药物引起的痛觉过敏等；而后者又有矫枉过正之嫌。阿片类药物长期应用后会出现耐受性及生理依赖性，仅有极少的癌症患者表现出以成瘾为特征的精神依赖性，用药2周后在突然停药或者同时用纳络酮时即可出现身体依赖性,表现为戒断综合征。目前强调肿瘤临床医生不应对阿片类药物的耐受性和药物依赖性产生顾虑，剥夺癌痛患者对阿片类药物镇痛的需要。

伴随着对阿片类药物药理作用及毒副作用(尤其是阿片受体)的深入研究，目前的观点认为阿片类药物有节制地增加使用是大势所趋。证据表明，医疗目的的阿片类药物使用的增加并未增加药物滥用的比例。同时，优良的效价比(成本意识)也是临床应用需要考虑的问题，阿片类药物应用并无“天花板效应”，但一味地增加剂量也势必造成患者较大的心理顾虑和经济负担，这一点在我国尤其值得重视和注意。近年来，广大中医药工作者对吗啡依赖进行了大量的动物实验研究并取得很大进展，研究和探索如何将这些试验研究成果应用到临床中，运用中医药改善和减轻阿片类药物的耐受性和依赖性对于我国这样一个“癌症大国”来说具有巨大的社会效益和经济效益[7-8]。

5 发挥中医药传统优势，积极治疗癌症神经病理性疼痛

神经病理性痛指外周或中枢神经系统的直接损伤及功能紊乱引起的疼痛，一般止痛药物无效，阿片类药物效果也并不理想，现代医学针对癌症所致神经痛通常的做法是应用或联合应用抗抑郁药、抗惊厥药及神经阻滞或毁损等。临床使用较多的有卡马西平、加巴喷丁等药物,但上述2药尤其是卡马西平自身毒副作用较大，常常因其毒副作用而使患者终止服药。

中药、针灸等在治疗带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、枕大神经痛、神经性头痛等方面具有传统的优势，如何借鉴其成功经验应用于肿瘤所致神经病理性疼痛，避免或减少使用毒副作用较大的卡马西平、加巴喷丁等药物，并同时避免针灸等有创性操作带来的肿瘤针道种植和转移扩散，值得进一步研究和探索[9]。

6 重视姑息治疗，提高癌痛患者生活质量

近些年，癌症患者的生活质量在癌症治疗中得到了越来越高的重视，改善患者生活质量已成为肿瘤临床治疗的终点目标之一。现代的姑息治疗概念是广义的姑息治疗，主张改善生活质量比延长生存期更重要，力求通过综合医疗手段为患者提供最大的舒适度，这其中，中医药治疗扮演了不可或缺的角色[10]。

大量的临床和实验研究已经显示，中医中药治疗癌症并不一定能表现为瘤体的明显缩小，但能使癌症患者症状减轻、体质改善；或通过稳定瘤体、缓解症状使癌症患者较长期带瘤生存，这相当符合现代姑息治疗的理念。癌痛的良好控制本身就是提高癌症患者生活质量的重要方面，同时癌痛患者特别是中晚期癌痛患者同样面临癌痛综合征和原发肿瘤引起的各种非疼痛症状的困扰，也同样面临由于癌痛和原发肿瘤引致的体质和免疫力下降，这都给中医药治疗留下了非常广阔的空间。有鉴于此，在中国版NCCN指南中，一些支持治疗中加入了中医药治疗内容，使之更加符合中国国情。

中医药治疗癌痛是一个既古老又年轻的课题，目前还缺乏比较系统的研究和具体实施方案或指南，但在长期的临床实践中我们也感觉到中医药对癌痛的辅助治疗效果还是值得肯定的，是多靶点、多方位、多途径的。同时，我们也必须清醒地认识到中医药治疗癌痛在止痛效果上还不同程度存在着镇痛不全等弊端，在当前肿瘤临床中，提高癌痛控制率的前提和关键仍在于规范化推广实施WHO“三阶梯药物止痛法”及NCCN成人癌痛治疗指南。而对于“三阶梯药物止痛法”及NCCN成人癌痛治疗指南局限性的认识也使我们越来越重视阿片类药物的不良反应及癌痛的个体化治疗，积极倡导联合镇痛和多模式镇痛等现代癌痛治疗新观念，这其中，作为辅助用药或补充性治疗，中国传统中医药或可起到一定作用并占一定地位。

[1]赵雩卿,刘端祺,战淑臖.中国癌痛治疗十年回顾[J].中国药物依赖性杂志,2008,72(4):252-254.

[2]彭启娟.麻醉性镇痛药在癌痛患者中的合理应用[J].现代医药卫生,2008,24(16):2521.

[3]沈秋萍,田华琴.针灸治疗癌痛的展望[J].河南中医,2008,28(6):84-86.

[4]赵雩卿,刘端祺.癌痛治疗中的辅助用药[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2008,29(3):23-24,30.

[5]田毅,柳培雨,田国刚,等.疼痛治疗方法在晚期癌痛病人中的应用[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2008,29(2):34-36.

[6]吴华.癌痛病因病机及证治述略[J].实用中医内科杂志,2007,21(5):3-5.

[7]迟百胜.癌痛发生的原因及三阶梯镇痛的用药原则[J].中国医药导报,2007,91(29):150-151.

[8]宋宇.岩舒注射液治疗癌痛的疗效观察[J].长春中医药大学学报,2009,25(5):726.

[9]黄敏,洒荣桂.癌痛的中医治疗近况[J].吉林中医药,2007,27(4):63-65.

[10]游捷.生活质量评价在中医肿瘤临床治疗中的应用[J].癌症进展,2007,5(3):255-259.