中医药治疗慢性咳嗽的思路

尤菊松

(南通市中医院 呼吸科，江苏 南通 226001)

随着城市工业化进程的加快，空气污染日趋严重，以及人们物质生活的提高和丰富，肥甘厚腻之品摄入的增多，加之四时天气的变化无常，该冷不冷，该热不热，忽冷忽热，导致临床上慢性咳嗽[1-2]之疾日趋增多。天人合一，人与自然的和谐统一，是人类健康生活的基本保证。人们生活在大气之中，而空气的不断污染，容易损伤人体的正气，尤其是与空气直接相通的肺脏。肺气受损，宣肃失司，则发为咳嗽。饮食膏粱肥腻，容易损伤脾胃之气，脾失健运，酿生痰浊，贮于肺器，肺气上逆而发咳嗽。许多年老体弱者，肾气渐亏，肺气虚弱，加之天气变化失常，“非其时而有其气”，邪入机体，肺气不利，而发为咳嗽，绵延难愈。笔者通过复习古籍，名师指点，结合10年来治疗慢性咳嗽的经验，认为治风、治痰、治虚是治疗慢性咳嗽的常见思路。

1 治风

咳嗽之病发，总是因肺气失宣或肺失清肃而上逆为咳。肺主气，外合皮毛，卫表不固，外邪袭肺或反复受邪，是引发咳嗽之因。风为六淫之首，“风为百病之长”，慢性咳嗽，多与外感风邪有关。外感风邪，又常随四时之气而定。春多风，夏多热，长夏多湿，秋多燥，冬多寒，故热、湿、燥、寒多与风兼夹致病。“风善行而数变”，慢性咳嗽临证又多见痉挛性剧咳，咽干作痒或者疼痛。痒则咳甚，咳剧则气喘，喉中水鸡声。肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，与外界直接相通，故外邪袭肺，咽喉首当其冲。所以慢性咳嗽，总是风邪作祟，故治疗慢性咳嗽尤当祛风散邪为先。风寒咳嗽者，予疏风散寒，宣肺止咳，三拗汤加味，麻黄、杏仁、甘草、防风、前胡、桔梗、紫苑、百部、陈皮等；风热咳嗽者，予疏风泄热，肃肺止咳，银翘散加减，金银花、连翘、炒牵牛子、薄荷、黄芩、枇杷叶、桑白皮、瓜蒌皮、紫苑、百部、前胡、桔梗等；风燥咳嗽者，予疏风清热、润肺止咳、桑杏汤加减：桑叶、杏仁、川贝母、百部、紫苑、款冬花、前胡、黄精、枇杷叶、苏子等；暑风咳嗽者，予疏风清暑，化湿止咳，泻白散加味：桑白皮、地骨皮、知母、浙贝母、桔梗、青蒿、黄芩、薏苡仁、藿香、前胡、荷叶、杏仁、石膏等。咳嗽，古有外感咳嗽与内伤咳嗽之分，祛风散邪，乃是祛邪之法，使外感侵入机体之邪，通过肺气宣肃功能的恢复，再从卫表皮毛而解。在散寒、清肺、润燥、化湿等的同时，还要充分注重利咽。痒则属风，痛则属热，而利咽之关键，在于疏风。因此，在上述治疗过程的基础上，辨证配伍利咽药物2～3味，如玄参、射干、桔梗、蝉衣、薄荷、藏青果、挂金灯、 豆衣、玉蝴蝶、钩藤、僵蚕、蜂房、全蝎等，常能收到事半功倍的效果，不治咳、咳自止。

2 治痰

凡是咳嗽，未有不涉及痰者，慢性咳嗽亦是如此。痰液留滞气道，未有不经咳嗽而排出于外的。既使谓干咳无痰者，亦常觉咽部异物感或胸痞阻塞感，其实亦是痰液作怪，留滞肺系之故。大凡风、寒、暑、湿、燥、热等均可导致咳嗽，产生痰液。其痰液的性状、色泽、数量是完全不同的。痰白稀薄属寒湿，痰黄黏稠属风热，痰色透明量少属热，量多则属寒，痰如丝缕、黏滞难咳则属食滞夹热，临床尚需观其兼证，来综合判断。

治痰之法，无非化痰。黏稠之痰可使之稀化，稀化后痰易咯出，欲稀化应用清法，常用桑白皮、瓜蒌、知母、大贝母、葶苈子、金荞麦、鱼腥草、百部等药物；稀薄之痰，痰多咳嗽频作，宜使之稠化，稠化则痰量减少而咳可缓解，欲稠化当用温法，常用半夏、茯苓、陈皮、紫苑、干姜、细辛、白芥子等药物，临床还常见少量黏稠痰或风沫痰，咯出颇费劲，频频呛咳，治之宜宣肺兼清，勿宜柔润止咳，否则易致胸闷难忍，甚则胸痛，使咳嗽更迁延难解。倘若久咳不愈，引致胸痛者，辨证兼有血瘀者，当加行气活血药，桃仁、当归、郁金、赤芍常不可少。

祛化痰液，乃是攻邪之法。对于老年体弱之慢性咳嗽，治痰之法，重在治本，就是通过治生痰之源，而间接地达到祛痰作用。期间亦需辨证地配伍少量化痰药，其仅能作为辅助而已。

3 治虚

《内经》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。咳嗽日久，迁延不愈，则易伤气阴。特别是久咳、顽咳，最易伤正，造成肺脾肾脏的亏虚。在临床上，常见老年体弱者，在咳嗽的同时，伴有汗出较多、倦怠乏力，说话多时则咳甚、气短，稍遇风凉，使咳加剧；年轻患者，为图速效，常用大量抗生素消炎，此类苦寒之品，易致闭门留寇，欲速不达，耗伤正气，使咳更甚。加之工作劳累，压力增大，生活辛苦，调摄不力，均使咳加重。因此见咳止咳，治标不治本，虽非误治，但在某种情况下，也有可能不见其功，反致其害。倘若因脾虚生痰，痰阻气道而咳，则当健脾以化痰；如因火不生土而致脾虚生痰，更应益肾以健脾，如此像抽丝剥茧，追根寻源，才能从根本上进行治疗。

治疗此类患者，不但要治肺，更要治脾肾，不仅要祛邪，更要来扶正。盖脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，则正气充沛，不致滋生痰湿；肾为后天之本，蒸化水液，肾气强盛，则肾气不能上泛为痰。反之，脾肾亏虚，肺气不利，则咳嗽不愈，所以在临床上，慢性咳嗽者，若兼见神萎乏力，动辄汗出，多说话则咳，苔薄，脉虚等，证属肺脾气虚；如兼见干咳气短、手足心热，口干咽燥，舌红、脉细等，证属肺肾阴虚。验之临床，慢性咳嗽，辨证属于虚证或虚中夹实者，确实肺脾气虚和肺肾阴虚最为多见。肺脾气虚者，方选：参苓白术散加减，常用党参、茯苓、白术、山药、木香、陈皮、半夏等；肺肾阴虚者，方选金水六君煎加减，常用熟地黄、当归、半夏、茯苓、陈皮、沙参、天冬、麦冬、五味子、玄参等。

疾病是千变万化的，故治法亦不是一成不变的。治风、治痰、治虚，三者治法既独立，又联系，相互渗透，相互配合。证随病变，法随证变，药随法变。治法在人，临证不可拘泥。

另外，临证时，还必须观察患者的体质、胖瘦、口味、饮食、工作环境等情况，辨证施治，酌情根据“瘦人多火、胖人多痰，”“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，痰有甜味，多属脾经痰湿留恋，痰有咸味，多属肾水不摄，津液上泛等经验，作为治疗用药之参考。同时重视生活起居的调摄，忌食寒凉、辛辣食品，避免外感，怡和情志等。

[1]蔡柏蔷.呼吸内科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:4.

[2]王辰.呼吸病学[M].北京:中华医学电子音像出版社,2008:63.