不 寐 证 治

宋景龄

(新疆巴州且末县人民医院，新疆 巴州 841900)

不寐亦称“失眠”或“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，是指经常不能获得正常睡眠，如睡眠时间不足或睡眠不深沉不踏实为特征的一种病证[1]。

1 病因病机

地球昼夜更替，宇宙间阴阳运行之道使然也，万物顺之，人亦如此，日出而作，日落而息。少壮之人，气血盛，气道通，肌肉滑，营卫之行不失其常，昼精夜瞑；年老之人，气血衰，肌肉枯，营气衰少，卫气内伐，昼不精，夜不瞑。营卫运行与睡眠关系密切，人体正常睡眠的条件是气血盛，营卫强，气血运行之道通畅，营阴卫阳正常运行，能够正常相交，卫阳之气昼行于阳经，夜行于阴经，行于阳经则阳分气盛，阳主动而兴奋，故白天目开而寤，精力充沛，神气健旺，而不思睡；行于阴经则阴分气盛，阴主静而抑制，故夜晚目瞑而寐，安然熟睡，此其常也。昼，阳气自动，日入阳气渐尽，阴气始盛则寐；夜，阴气自静，日出阴气渐尽，阳气始盛则寤。卫阳昼不行于阳经则不睼，卫阳夜行于阴经则不寐，阳不交于阴则不寐，此失常也。邪客五脏六腑，卫阳独行其外，久留阳经，而不得入于阴经与营气相交，阳分气盛，阴分气虚，使人不寐或寐不安，卫阳久留阴经，而不得入于阳经，阴气盛，使人多寐。阳分气盛，阴分气虚，阳不交阴，阴不敛阳，阳浮于外，扰动心神，或营不养心，神不守舍，是不寐的基本病机。神统于心，分属五脏，各有所舍，神舍于心，魄舍于肺，魂舍于肝，意舍于脾，志舍于肾，则夜寐能安，五脏藏精气而不泻，精气满则养神，精气亏则不养神，邪在五脏扰神不安，神不养，神被扰，则不寐。

入睡困难谓之迟寐，彻夜不眠谓之不寐，迟寐、不寐多责之于心脾，心藏精气，心主血脉，主神，舍神，心阴虚、心血虚、心脉瘀阻、风痰扰心可致神不安舍，脾藏精气，脾主运化，舍意，意主忆主思，精气不足不能养意，意失所养，不安脾舍，喜忆往事，思及将来，思忆绵绵，不绝如缕，难以安寐。醒得过早谓之早寤，早寤多责之于肾，肾受五脏之精，肾藏五脏之精，舍志，肾精亏，不养志，志失所养，不安肾舍。睡眠中多次醒来谓之频寤，睡眠轻浅，极易惊醒谓之易寤，频寤、易寤多责之于心肺，肺藏精气，肺主气，舍魄，肺阴虚、肺气虚、痰浊内扰可致魄不安舍。睡眠多梦谓之梦扰；因梦而寐中言语出声谓之梦呓；梦境惊险，欲呼不出，欲寤不能，谓之梦魇；睡眠不醒，因梦而起床操作谓之梦游。梦扰、梦呓、梦魇、梦游多责之于肝胆，肝藏精气，藏血，舍魂，肝阴虚、肝血虚、肝血瘀、肝阳亢致魂不守舍。神安则寐，神不安则不寐，郁火、痰热、虚火扰心，阳不潜阴，神不守舍不寐；食滞胃腑，或胃腑空虚，胃不和，则卧不宁；心有事，思虑不绝，心神不宁不寐[2-3]。

2 辨证论治

2.1 肝火扰心证 不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。治法：疏肝泻火，镇心安神。代表方：龙胆泻肝汤加减。

2.2 痰热扰心证 心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。代表方：黄连温胆汤加减。

2.3 心脾两虚证 不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。治法：补益心脾，养血安神。代表方：归脾汤加减。

2.4 心肾不交证 心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火，交通心肾。代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。

2.5 热扰神明证 面红目赤，夜难入寐，心烦意乱，身热口渴，胸闷胀满，头昏头痛，口燥唇焦，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉沉数。治法：清热通腑安神。代表方：凉膈散。

2.6 胃气失和证 胸闷嗳气，脘腹不适而不寐，恶心呕吐，大便不爽，腹痛，苔黄腻或黄燥，脉诊为弦滑或滑数。治法：和胃健脾，化滞安神。代表方：半夏秫米汤。

2.7 瘀血内阻证 烦扰不安，头痛如刺，心慌心跳，夜不成寐，或合目而梦，且易惊醒，甚则数日毫无睡意，神情紧张，痛苦不堪，舌多暗紫，脉多弦细而涩。治法：理气化瘀，通窍安神。代表方：血府逐瘀汤。

2.8 心胆气虚证 不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志。代表方：安神定志丸。

2.9 肝郁血虚证 难以入睡，既使入睡，梦多易醒，或胸胁胀满，善叹息，易怒急躁，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝养心，安神镇惊。代表方：酸枣汤。

3 病案举例

麦某，男，49岁，不寐反复发作3年，3年前每因劳累后出现入睡困难，多梦易醒，醒后难眠，寐时多则2 h，少则终夜不寐，伴心悸，头晕乏力，肢倦神疲，手足心热，口干少津，舌红苔少，脉细数。诊为阴血亏虚，心气不足，治以滋阴养血，补心安神。方用天王补心丹加味：生地黄15 g，玄参15 g，柏子仁15 g，酸枣仁30 g，当归15 g，天冬30 g，麦冬30 g，人参15 g，丹参15 g，茯神15 g，五味子12 g，远志15 g，磁石30 g，生龙骨30 g，桔梗12 g。水煎服，日1剂，3煎3服，前后共服24剂，痊愈，随访1年，未见复发。

[1]刘欢祖.睡眠不足的五脏辨证论治[J].新疆中医药,1982(4):50.

[2]清·叶天士.临证指南医案[M].上海:上海人民出版社,1956:8.

[3]何清糊.不寐[M].长沙:湖南科学技术出版社,2010:9.