子宫腺肌症痛经中西医诊治研究

2012-03-31岳晓敏时燕萍

长春中医药大学学报 2012年5期

岳晓敏，时燕萍

(南京中医药大学，江苏南京 210029)

子宫腺肌症是育龄期妇女的常见病及多发病，是妇科疑难杂症之一，疼痛是其主要症状。

1 疼痛的机制

1.1 子宫腺肌症与雌激素的关系子宫腺肌症是一种雌激素依赖性疾病，雌激素持续存在可刺激子宫腺肌病的发生发展。研究[1]证实异位病灶上皮细胞内有雌激素受体(ER)表达，使异位病灶组织在肌层内种植、生长、发展，周期性变化导致局部出血灶,使子宫增大，出现痛经。Bulun等[2]发现子宫内膜异位症雌激素刺激COX-2使PGE2增加，子宫合成PG增加，是原发性痛经的重要原因之一。研究[3]显示，EMs患者在位和异位内膜产生PG明显增多与痛经有一定关系。有研究显示E2可以调控OTR的表达，导致子宫肌层明显收缩。当E2和OT联合刺激时，OTR基因的表达比OT单独刺激时要明显增加。

1.2 神经、神经递质与子宫腺肌症疼痛 Anaf等[4]发现，在EMs严重痛经妇女的阴道直肠膈异位病灶中存在非特异性抗体S-100蛋白染色的神经纤维。子宫肌层中有SP-和降钙素基因相关肽(CGRP)免疫活性神经纤维的存在，SP诱导的收缩被CGRP抑制。有报道[5]月经期子宫腺肌症患者子宫收缩的频率、幅度及基础张力都增加，因而，SP和CGRP免疫活性神经纤维可能在子宫腺肌症的疼痛中起作用。

2 子宫腺肌症痛经西医治疗

根据患者症状、年龄和生育要求而定。症状较轻、有生育要求及近期绝经患者可试用孕三烯酮、米非司酮、GnRH-a及左炔诺孕酮宫内缓释系统等均可缓解症状；年轻患者或希望生育的子宫腺肌瘤患者可试行病灶挖除术；对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者应行子宫全切除。生育年龄妇女均采用姑息性手术，因此疼痛不能得到完全改善，并易复发。经腹腔镜骶前或骶骨神经切除术也可治疗痛经[6]，但疗效仍不确切。现代医学虽方法多种，但毒副作用大，费用高。

2.1 孕三烯酮是三烯类合成激素，能抑制促性腺激素FSH、LH的释放及发挥抗孕激素和抗雌激素的作用，从而使子宫内膜和异位子宫内膜萎缩，彻底改善盆腔环境[7],从而减轻痛经症状。唐玲芳[8]予孕三烯酮治疗子宫内膜异位症术后患者31例,Ⅲ期18例，Ⅳ期13例，术后1周开始服药，2.5 mg/次，2次/周。行半根治性手术者服药3个月，行保守性手术者服药3～6个月。结果术后控制症状有效率达100%，无复发。临床报道服用孕三烯酮后可引起药物性肝炎[9]。孕三烯酮导致的低雌二醇状态可改善血脂成分,引起体内胆固醇水平的升高[10]，使冠心病的危险因素增加。同时低雌二醇状态还可使患者骨密度下降，停药后骨质丢失能否逆转，尚未完全肯定[11]。

2.2 米非司酮作为孕激素受体阻断剂作用于异位内膜，抑制其增生及分泌，促进凋亡、减少生长潜能，从而缓解痛经症状。周柳娟[12]分别以米非司酮和孕三烯酮巩固治疗盆腔子宫内膜异位症术后患者68例。米非司酮组34例，12.5 mg/d，口服；孕三烯酮组34例，2.5 mg，口服，每周2次。2组均于术后1周开始用药，6个月1疗程。结果2组子宫内膜异位症引起的痛经等各种疼痛症状得到显著改善，症状完全缓解率分别为85.2%和88.2%，2组疗效及复发率比较差异无统计学意义。

2.3 GnRH-a 通过抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平显著下降，出现暂时闭经，达到药物性卵巢切除的作用，使痛经缓解。王立新等[13]以达菲林治疗子宫内膜异位症患者50例，每28 d肌注达菲林1次，3.75 mg/次，经期第1～5天予第1次治疗，并同时予妊马雌酮、甲羟孕酮，连续用药6个月。结果痊愈3例，显效29例，有效14例，无效4例，总有效率92.0%。但治疗过程中出现低雌激素、血管舒缩症状、阴道干涩、性欲减退的毒副作用。

2.4 左炔诺孕酮宫内缓释系统通过高效孕激素的局部作用，直接抑制子宫内膜，使其萎缩，诱发月经量减少甚至闭经，故有防治子宫内膜异位症及子宫腺肌病疼痛作用。陈琴芳[14]以左炔诺孕酮宫内节育器治疗子宫腺肌症患者43例，6个月1疗程。结果43例月经量明显减少，无1例闭经发生。32例痛经几乎完全消失，11例明显减轻，无痛经加剧发生，痛经完全缓解率达74.0%。

3 子宫腺肌症中医治疗

子宫腺肌症属中医“痛经”“ 积”范畴。祖国医学认为，痛经为气血运行不畅，瘀血内阻冲任、胞宫，不通则痛所致，故治以温肾助阳、理气活血化瘀，使冲任、胞宫气血通畅而痛止。具体给药途径有口服、耳穴电针、针刺加穴位贴敷法、灌肠、口服联合灌肠等，且经过临床观察疗效显著。

韦丽君等[15]认为子宫腺肌症属肾虚气滞血瘀,自拟五桂温经片(五灵脂、蒲黄炭、龙血竭、九香虫、白芍、山楂、桂枝、木香、橘核等)治疗子宫内膜异位症50例,经净后即服药，4片/次，日3次，至下次经期第2天停药，连服3个月经周期。结果痛经症状消失30例，好转18例，无效2例，总有效率96.0%。

邢锦秀等[16]认为耳穴电针与丘脑皮质系统之间有着密切的动态功能联系，耳穴电针可调节EMT痛经患者血浆PGs水平，从而缓解痛经症状。金亚蓓等[17]以此法治疗子宫内膜异位症痛经40例，选取耳穴子宫与皮质下或者神门与内分泌作为主穴，并随症配穴。实者泻之，虚实夹杂者用平补平泻，每穴行针30 s。结果总有效37例(92.5%)。

陈明等[18]以针刺配合穴位贴敷治疗子宫内膜异位症痛经36例。针刺以中极、关元、三阴交为主穴，随症配穴。穴位贴敷采用三棱、莪术、乳香、没药、生蒲黄各15 g，全蝎、乌药、干地龙各9 g，与姜汁同调，外敷关元、中极、子宫等穴，6～8 h/次，日1次，经前1周开始治疗，14 d为1疗程。治疗3个月经周期。近期总有效率91.2%，远期总有效率97.1%。

杨渐[19]以中药灌肠法治疗子宫内膜异位症50例，自拟妇块消，基本方药：赤芍、三棱、莪术、桃仁、郁金、鹿角霜、破故纸、桂枝各10 g，鸡内金15 g，土鳖虫6 g。加水煎至150 mL，放置35 min左右时直肠灌注，保留30 min以上。每天1次，20次1疗程，经期停用。腹痛甚者加失笑散、延胡索各10 g，小腹凉者加小茴香、肉桂各6 g，胀甚者加天台乌药、香附、川楝子各10 g。1～3个疗程后，痊愈41例，好转7例，无效2例，总有效率82.0%。有研究报道中药保留灌肠治疗子宫内膜异位症术后16例，12.5%患者出现腹泻，其中有1例伴痔疮加重，症状轻，患者能耐受，均未停药。且本治疗方法可抑制Ⅲ期内异症术后的复发，其疗效与孕三烯酮相近，并且副反应远低于孕三烯酮，价格合理，亦是内异症术后较理想的辅助用药[20]。

刘芹[21]提出子宫内膜异位症证属气滞血瘀、寒凝湿滞及肝肾虚损3种，可辨证采用理气活血化瘀止痛、温经散寒除湿化瘀及益肾养肝调经止痛药口服，再配合活血化瘀清热解毒类中药保留灌肠治疗子宫内膜异位症60例。口服药分别为膈下逐瘀汤、温经汤、调肝汤及其加减。灌肠药：三棱、莪术、苏木、红花、蜂房各10 g，蒲公英、红藤各20 g，煎至150 mL，保留灌肠，日1次，保留30 min以上，1个月1疗程。结果总有效率80.0%。

周立等[22]依据足底反射原理，选取肾上腺、输尿管、脑垂体、甲状腺、甲状旁腺、生殖腺、子宫、肝脏、卵巢、淋巴腺等足底反射区采用足底按摩的方式治疗38例子宫内膜异位症引起的痛经，总有效率为94.7%。何光彬等[23]采用超声引导下微波凝固治疗子宫腺肌症37例，治疗于经净后3～7 d进行，结果1个月后痛经评分(3.62±0.59)，明显低于治疗前(7.57±0.64)，3个月后痛经症状明显改善。

4 结语

子宫腺肌症痛经的治疗，疗程较长，病情易反复，现代医学主要以包括抑制疼痛的对症治疗，抑制雌激素合成使异位内膜萎缩，阻断下丘脑—垂体—卵巢轴的刺激和出血周期为目的性激素抑制治疗及手术治疗。可改善痛经症状，但临床上易出现肝功能损伤及性激素水平下降，阴道出血等毒副作用不宜长期治疗。中医临床多以口服药物活血化瘀，破血消，改善微循环，加速组织黏连的松解、抗炎消肿止痛等使患者疼痛缓解，但此类药物药性较猛，易攻伐胃气，长期服用损伤人体正气；同时内膜异位症常有包块或黏连，病灶可侵及肠管、膀胱、后腹膜和子宫直肠窝，使盆腔结缔组织变硬，严重影响血液循环，使口服药物难以达到有效浓度；针灸治疗子宫腺肌症不能从根本上治疗本病；选择直肠给药，利于药物局部吸收，直达病所，可明显改善症状。同时2/3的给药量不经过肝门静脉而直达体循环，药物的首关效应小[24]；避免了长期口服药物对胃黏膜的刺激性，提高药物在病灶局部的浓度，提高治愈率[25]。研究显示中药灌肠毒副作用极小，大部分患者无明显不良反应。因此，探索中药灌肠治疗本病具有较好的临床价值。

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