傅友丰教授治疗卵泡发育不良经验

陆 葳，卢 苏，指导：傅友丰

(江苏省中医院 妇科，江苏 南京 210029)

傅友丰教授是江苏省名老中医，有数十年妇科诊疗经验，临床以中医理论为基础，中西医结合，中医药与西药、手术治疗相结合，以严谨的科学态度、先进的技术，既法崇经方，又不悖时方，取中西医诸家之长，继承并发展了中医妇科学说，建立了自主的诊疗理论和技术。卵泡发育不良 (follicular maldevelopment,FM)是导致不孕的重要原因之一[1]。临床上治疗卵巢发育不良性疾病有自己的理论及经验。笔者有幸跟随傅师抄方，并归纳如下。

1 审证求因，肾虚夹杂血瘀

卵泡发育不良是指在卵泡晚期，卵泡生长始终不能达到成熟卵泡大小，且功能差，包括多囊卵巢及黄素化不破裂卵泡综合征在内的卵泡发育异常。在对不孕患者监测排卵中发现，有些患者在整个卵泡期内宫颈黏液绐终无典型羊齿状结晶出现，宫颈评分一直处于低值，B超检查显示卵泡数多而体积小，始终不能达到成熟卵泡标准[2-4]。该病在不明原因的不孕妇女中，这种异常的卵泡排卵的发生率高达68.7%[5]，与不孕的发生关系密切。卵巢发育不良主要有3种结局:发育停滞、闭锁及未成熟卵泡排卵。在临床上越来越多见，并应引起重视。卵泡发育不良在祖国医学中没有直接记载，根据临床表现散见在“无子”“断绪”及“月经不调”等疾病中。卵泡发育不良是生殖功能低下的表现，肾主生殖，主藏精，所以本病与“肾虚”密切相关。祖国医学认为肾气盛，天癸至，冲任通盛，则月经能如期而潮，才能有规律的排卵。正如《内经》云：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故而有子。”傅师认为卵泡和生殖密切相关，所以类似于祖国医学所谓的“天癸”。天癸者源于先天，藏于肾，又受后天水谷精微的滋养，人体发育到一定时期，肾气旺盛，天癸充实，即《内经》云：“两神相搏，合而成形。”而有子。因此，天癸是一种促进人体生长发育和生殖的物质，这点和西医学中的卵泡不谋而合。

所以，傅师认为肾气是月经产生、正常排卵的原动力，肾气充盛是卵巢功能正常的基础，故治疗卵泡发育不良以补肾是关键。在经后期，血去伤阴，若要阴血孕育正常，则卵泡能逐渐发育长大，趋于成熟，此期至关重要，以滋补肾阴为主。在经间排卵期，肾气旺盛，阳气鼓动，方可促使成熟的卵泡排出卵子而受孕。经前期，阳长阴消，补肾阳以助黄体形成。傅师认为，肾虚与血瘀关系密切，肾虚日久，必夹杂血瘀，因肾气欠盛，无法鼓动阳气，血液运行从而滞缓。祛瘀而新生，活血亦有助于肾阴、肾阳的化生及转化。故在非经期均酌加活血药物。即肾虚血瘀是本病的基本病机，补肾活血是本病的治疗大法。

2 传承创新，独创卵巢藏泻理论

傅师认为，不单是子宫有脏腑的藏泻功能，卵巢亦有类似的藏泻功能，体现在卵泡的发育过程中。治疗上固然需以肾为本，但如果能很好得把握卵巢的藏泻过程，与经期结合，在临床上治疗卵泡发育不良的疾病能收到很好的疗效。在经后期，即西医称之为卵泡期，属阴长阳消期，阴长是主要的，卵泡逐步长大，和子宫同样表现为“藏”的功能。所以在经后期，肾阴是卵泡发育成熟的物质基础，肾阴充盛，卵泡才能逐步长大，得以正常发育，若肾阴不足，则卵泡不能生长发育成熟，此期调理当以滋阴养血为主，使卵泡涵养蓄藏。经间排卵期为重阴转阳期，“肾者主蛰，司开合”，肾气旺盛则精力充沛，精化阳气，阳气内动，在肾阳的鼓动下卵泡发育成熟而释放出卵子，表现为“泻”的功能。若患者排出卵子后成功受孕，卵巢黄体发育，以养胚胎，则再次表现为“藏”的功能。若患者未受孕，排卵期后属经前期，为阳长阴消时期，以阳长为主，由于黄体的形成，仍表现为“藏”的功能，可见黄体激素的致热作用使BBT由低温相上升到高温相，此期调理当以温肾助阳为主。行经期为重阳转阴期，黄体萎缩，卵巢与子宫同步，再次表现为“泻”的功能，此期调理当以活血通经为主。

3 分期论治，补肾活血调周

傅师临床用药，以补肾调周理论为指导，因肾虚与血瘀关系密切，在调周的同时酌加活血药物，活血散瘀，以促进血行、利于补肾功效的充分发挥。在经后期，治拟滋肾养血和络，方用归芍地黄汤加减。处方：当归、生地黄、熟地黄、赤芍、白芍、山药、山茱萸、茯苓、川芎、鸡血藤、制香附等。方中生地黄、山茱萸、山药滋补肾阴为主；茯苓、泽泻清热利湿，方中补中有泻，开合得宜。再配当归、白芍养血益阴，使阴血充足，川芎、香附等活血散瘀。经间期治拟滋肾助阳、活血通络，方选杞红饮子加减，药用潼蒺藜、桑椹子、枸杞子、何首乌、当归、禾鲁豆衣、红花、川芎、生山楂、路路通、三棱、莪术等。杞红饮子平补肾之阴阳，加红花、川芎、山楂、路路通、三棱、莪术等活血药物助卵泡破裂排出卵子。经前期养血补阳，毓麟珠加减，药用续断、菟丝子、补骨脂、当归、丹参、制香附、川芎、桂枝、茯苓等。行经期宜活血通经，以利经血排泄，方选五味调经散加减，药用炒当归、丹参、牛膝、益母草、失笑散、贯众炭、党参、黄芪、制香附等。

现代医学研究[5]表明,补肾能够调节下丘脑—垂体—卵巢轴，促进排卵疗效肯定，补肾活血药能够提高排卵率。临床亦有研究[6]发现中药治疗卵泡发育不良与西药克罗米芬、绒毛膜促性腺激素治疗的疗效相同，但西药促排治疗最大的毒副作用是易导致卵巢早衰，并发多胎和卵巢过度刺激综合征。中药补肾活血可以促进卵泡发育，提高卵子质量，同时从整体上调节内分泌，对下丘脑—垂体—卵巢轴起一定的作用，无明显的副作用出现。中药补肾填精在促进卵泡生长发育方面具有独特的优势[7-8]。

[1]CHAN C l,RATNAM S S.Management of unexplained infertility[J].Singapore Medical Journal,1989,30(6):584-589.

[2]QUEENAN J T,O'BRIEN G D,BAINS L M,et al.Ultrasound scanning of ovaries to detect ovulation in women[J].Fertility and Sterility,1980,34(2):99-105.

[3]O'HERLIHY C,DE CRESPIGNY L C,LOPATA A,et al.Preovulatory follicular size:a comparison of ultrasound and laparoscopic measurements[J].Fertility and Sterility,1980,34(1):24-26.

[4]朱青,郑碧珍,郑文兰,等.超声监测不孕妇女卵泡发育、排卵及黄体形成[J].中华妇产科杂志,1988,23(1):69-71.

[5]谭晓珊,谭兵兵.卵泡发育不良综合征患者的临床特征[J].中西医结合临床,2005,21(7):651-654.

[6]尤昭玲,王若光.肾虚不孕中药研究思路探析[J].中医药学报,2002,30(1):4-5.

[7]谭新开,马金娟.补肾益气治疗卵泡发育不良110例临床观察[J].湖南中医药导报,2002,8(6):332-333.

[8]冯雪,周惠芳.卵泡发育不良综合征的研究进展[J].长春中医药大学学报,2009,25(2):299.