刘方铭主任医师运用三维牵引床治疗腰椎间盘突出症经验

高建勇，胡亚丽，李春霞，指导：刘方铭

(山东中医药大学，山东 济南 250355)

腰椎间盘突出症指由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出腰痛伴下肢放射性疼痛的临床症候群，俗称“腰突症”，属于祖国医学“腰痛”“痹证”“痿证”的范畴。刘方铭主任医师是山东省千佛山医院康复医学科带头人，他治学严谨，学验俱丰，从事腰椎间盘突出症的研究近20年，对腰椎间盘突出症的治疗有独到的见解与经验。笔者有幸随师侍诊，受益良多，目前腰椎三维牵引已广泛应用，但诸多因素影响疗效，例如牵引参数的选择各家报告不一，牵引体位也不同，尚无统一的操作规范等。刘方铭主任医师运用三维牵引床治疗腰椎间盘突症经验丰富，介绍如下。

1 熟悉腰椎间盘突出症，诊断明确

刘方铭主任医师特别强调3个概念:1)椎间盘：是连接相邻两个椎体的纤维软骨板，由两部分构成。周围部为纤维环，有多层按同心圆排列的纤维软骨构成，它牢固的连接各椎体；中央部是富有弹性的胶状物质，称为髓核，是胚胎时脊索的残留物。椎间盘具有缓冲作用，并使脊柱有可能作屈伸、侧屈、旋转和环转运动；2)腰椎间盘突出：椎间盘组织局限性移位超过椎间盘间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分；3)腰椎间盘突出症[1]:椎间盘突出引起的临床症状，临床16大临床症状：①腰背痛(慢性持续性腰痛、腰痛的反复发作、急性腰痛)；②坐骨神经痛；③下腹部或大腿前侧痛；④间歇性跛行；⑤麻木；⑥肌肉痉挛；⑦肌肉瘫痪；⑧双侧下肢症状；⑨马尾综合征；⑩脊髓圆椎综合征；外周圆椎综合征；颈腰综合征；患肢发凉；尾部疼痛；小腿水肿；症状与神经损伤严重度的分级。再结合病史、体检及影像学检查可以对腰椎间盘突出症诊断明确。

刘主任认为，掌握这3个概念是研究腰椎间盘的基础，同时也是诊断疾病的基础。同时注意排除MRI、CT示椎管内肿瘤、脊柱结核、髓核脱出等明显手术指征的疾病。

2 掌握三维牵引床的原理

三维牵引疗法源于中国传统的正骨手法，中医认为，损伤造成“筋出槽”与“骨错缝”[2],手法治疗在于“舒筋通络、理筋整复、行气活血、点穴镇痛”，三维牵引正是模仿了这一传统的治疗手法。刘方铭主任医师采用的是DFQ-580系列三维牵引床。三维牵引可以在1/3 s内同步完成牵引、成角、旋转、摆角三维方向的动作，来纠正椎体间生物力的失衡，增大腰椎间隙、放松腰部肌肉、降低间盘内压，理顺椎体间组织紊乱关系，使突出的间盘组织还纳或位移，最大限度地把突出物及纤维隔[3]和神经根分离，解除压迫和刺激，使之回归自然状态，同时消除神经根的炎性水肿，达到新的相对平衡。

该方法无侵入性，安全无痛苦，治疗时间短，治愈率高，复发率低，是一种较为理想的非手术治疗方法。到目前为止，尚无1例失误和纠纷。刘主任认为适应证的选择是非常重要的,特别是针对L5/S1型突出，手法很难有针对性治疗，三维牵引疗法便克服了此缺点。

刘方铭主任对三维牵引最简单的分析，即作用力与反作用原理，并将这一对作用相反的力量作用于腰椎，达到治疗的目的。[4]

3 三维牵引床的操作心得

刘师认为，牵引床之所以能成为一位大夫的好助手，关键在于其灵活的操作，而操作的关键在于捆绑。并注意观察病人的状态，作好牵引前准备。第一步：调试牵引床，设置牵引方案。根据病人的身高、体质量调节臀腿固定带与胸腰固定带的长度及排放位置(胸背固定带的下沿大体与十二肋骨下平行)。刘主任经过反复的临床摸索，开创了先慢牵，再快牵的新思路，一是为了减少病人的恐惧心理，二是降低操作的风险。第二步：病人俯卧于牵引床。一般采取俯卧式上床法(嘱托病人此种上床方式，为康复指导奠定基础)，行动不便的，由平板车平移挪动到牵引床。第三步：固定病人。首先固定胸背固定带：充分暴露腰骶部，嘱托病人做小口呼吸；其次固定腰臀部：扎紧臀腿主固定带，注意臀腿调节带的力线方向应与裤缝一致，估计主固定带被拉下时的位置(拉下至头胸板下延)，暴露要牵引的腰椎关节；再次调整病人的位置调节头胸调节带及臀腿调节带，到达牵引的位置；固定头胸板固定带，拉紧头胸调节带；扎紧臀腿副固定带，同时拉紧臀腿调节带，固定臀腿板固定带。注意：询问病人有无不适，嘱病人做小口呼吸，提示马上进行治疗，先慢牵，再快牵。第四步：治疗结束，首先快速松开胸腰固定带与胸腰加固带，给病人喘息的机会，然后松开臀腿部主副固定带及加固带，观察病人3～5 min，待病人气血平稳后，嘱托病人用肘膝关节把身体撑起，给病人贴敷“筋骨痛消磁疗贴”于疼痛部位，注意敷前火烤，以加大膏药的黏贴强度，之后给病人佩戴“磁疗腰复宁”，把病人平移至平板车，推回病房。

4 诊断标准

1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。2)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中的2种征象。3)神经根张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。4)影像学检查发现包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

5 治疗后期的康复指导

嘱病人6 h绝对卧床休息，期间可仰卧或俯卧位，正常饮食，大小便不排除；6 h后72 h内以卧床为主，可以站立及行正常的自理活动；腰部经治疗后晚上可能会出现疼痛、酸胀等不适，嘱睡前肛塞消炎痛栓50 mg。在此期间疼痛可能会出现加重或减轻，都暂时不做处理，72 h后再做效果评定，并拟定下一步的治疗方案。

6 病案举例

张某，女，50岁，2012年3月14号初诊。病史：腰痛6年余，加重伴左臀部疼痛半月余。劳累及遇阴雨天时加重，卧床休息后可缓解。专科查体：弯腰活动受限，L4～5、L5/S1棘间压痛,L4～5、L5/S1左侧夹脊穴压痛。腰部叩击痛(+)，伴有左臀部酸痛,左侧秩边穴压痛(+)，支腿抬高试验：左30 °(+)，右侧70 °(-)，左“4”字征(+)，右“4”字征(-)。双侧膝腱反射对称存在。辅助检查：腰椎CT示：L5/S1间盘髓核突出，L4～5椎间盘突出，L5双侧椎弓不连，腰椎退变。诊断：腰椎间盘突出症。治疗方法：三维牵引治疗。调试牵引床：调节牵引距离：50 mm，腰椎快速牵引力：600 N，旋转角度：左旋12°，倾角角度：-10°，快速牵引时间：0.15 s，牵引持续时间：1 min，慢快牵参数一致，按照上述三维牵引程序操作，快牵是在转动L4～5之间时，用手拇指点住左侧腰4棘突，转动L5/S1之间时，用手拇指点住左侧腰5棘突，快速完成，当医师能感觉到腰椎的挫动感时，治疗效果最好。然后指导患者后期康复方案。

3月18号2诊：患者诉腰臀部症状基本消失，久站及活动后偶有反复，左侧小腿外侧麻木感，根据刘主任经验，对患者进行了三维牵引治疗。5 d后患者出院，临床症状缓解。

[1]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社,2005:4-241.

[2]张明才,詹红升,石印玉,等.基于“骨错缝筋出槽”诊治腰椎间盘突出症[J].中国骨伤,2008,21(6):441-443.

[3]章瑛,周桢,陈俊嘉,等.椎间孔内纤维隔变性是导致腰腿痛诱因之一[J].中国中医骨伤科杂志,1998,6(4):53-55.

[4]李义凯,张晓刚,陈庭瑞.腰椎牵引的临床应用[M].济南:世纪医药出版社,2011:394-395.