锥体前路的健侧颈7移位治疗臂丛神经上、中干根性撕脱伤

朱春雷 赵维彦 赵世伟

臂丛神经根性撕脱伤患者的手功能重建一直是临床一大难题。1986年8月26日世界首例健侧颈7神经根移位在上海华山医院诞生[1]，为臂丛神经根性撕脱伤的修复提供了强大的动力神经源，它是20余年臂丛损伤探索的结果[2]。但是颈7神经较短，移位通路较长，往往需要行腓肠神经[3]或尺神经桥接[4]，使神经恢复的路径变长，势必会延长神经的修复时间及影响神经纤维的通过数量。为缩短移植神经的长度，减少神经恢复的时间，提高神经再生的质量，我们采用健侧颈7神经经食管椎体间隙移位与患侧上干吻合，修复臂丛上干神经根性撕脱伤1例获得成功，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 戢某，男性，45岁，因车祸伤致右肩、肘运动障碍一年。于我院就诊并行神经移植、松解术。查体：右上肢悬于体侧，右锁骨上、颈部见不规则瘢痕，右肩关节外展不能，三角肌、冈上、下肌重度萎缩。三角肌肌力M0；冈上肌M0冈下肌M0；背阔肌M0；斜方肌M2；肱二头肌M0；肱三头肌M0；胸大肌锁骨部M0；胸肋部M1；肱桡肌M0；屈伸腕部、手部力量弱，分并指试验（-），第一骨间肌、大小鱼际肌轻度萎缩；拇指对掌对指功能尚可；右拇指背至右肩关节外侧有一宽约5cm呈束带状感觉麻木区，右拇指背至右腕部感觉S1；余束带区感觉S2；右示、中指背感觉S2；余区域S3+。肌电图：MEG：右臂丛神经上中下干支配肌群无自发电活动，下干肌群均有混合相，上中干肌群无MU，刺激无CMAP；MCV：右正中神经、尺神经、右桡神经MNAP衰减。膈神经：CMAP较对侧AMP降低。提示：右臂丛神经上、中、下干不完全损伤术后，上、中干未见恢复，下干明显恢复，膈神经不全损伤。本病例受伤时间至手术时间10个月,采用健侧颈7通过食管、锥体间隙通道与患侧上干及肩胛上神经吻合的方法修复。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，待全麻生效后于患侧（右侧）锁骨上2cm做常规横行切口长约8cm切开皮肤及皮下组织，分离显露肩胛舌骨肌、颈横动静脉，并分别予以切断结扎。分离显露臂丛神经，术中见C5、6、7椎间孔处空虚，向远端分离显露C5、6、7神经根，于锁骨下水平暴露撕脱臂丛神经的上、中干，于分出肩胛上神经近端处锐性分离出上干，切除神经断端处的瘢痕组织，至有正常的神经乳头处，备用。C8神经根仅少部分相连，神经周围瘢痕增生，T1连续性存在，术中给予电刺激C8及下干可见轻度手、腕部运动，行神经外膜松解；取左锁骨上2cm做常规横行切口长约5cm，切开皮肤及皮下组织，常规显露臂丛上、中、下干，术中电刺激反复确定中干并于进入束前、前后股处切断备用，切断前于中干根部使用1%利多卡因阻滞。

在双侧锁骨上常规横行切口内自健侧向患侧钝性分离制作：健侧前斜角肌后、颈动静脉鞘后、食管锥体间隙，患侧颈动静脉鞘后、患侧前斜角肌前通道。测量健侧颈7神经根至需修复的患侧上干间距离约12cm。取相应长度的双侧4束腓肠神经电缆式缝合。在硅胶管的导引下将缝制的腓肠神经穿过已制备食管、锥体间隙通道，使用7-0无损伤线桥接修复健侧颈7与患侧上干及肩胛上神经。创口内双极电凝止血，庆大霉素盐水冲洗后，逐层闭合创口。

2 结果

本病例神经断端在无张力下吻合，手术顺利，手术时间3.5h，行神经桥接，未出现术中并发症，术后伤口愈合良好。通过双侧锁骨上切口的方法，解决了以往术后瘢痕影响美观。由于术后观察时间较短,远期疗效尚待进一步观察。

3 讨论

3.1 健侧颈7移位的适应症 臂丛损伤是一种非常严重的损伤，臂丛根性撕脱伤又是臂丛中伤情最复杂，疗效最差的一种。健侧颈7神经移位术的最佳指征为：⑴臂丛神经根性撕脱伤，患侧常用的供体神经如肋间神经、副神经、颈丛神经运动支及膈神经同时损伤者；⑵臂丛神经根性撕脱伤，已作多组神经移位，术后经临床观察及肌电检测无任何恢复征象者；⑶全臂丛神经根性撕脱伤，进行多组神经移位之一[5]。邵新中、许娅莉等应用健侧颈7，来修复患侧肢体的肩外展和屈肘功能，无论是通过神经移植还是与患侧尺神经对接缝合的方法，术后效果均比较确切[6]。通过临床观察到以颈5、 6神经根性撕脱疗效最好。

3.2 同侧颈7神经根移位 薛锋等[7]研究了同侧颈7神经根(全部)移位后对其支配肌影响后，发现臂丛上干损伤采用同侧颈7移位，供区神经的支配肌在短期内肌力可下降1级，其中，背阔肌肌力下降最明显，肱二头肌次之，指总伸肌最小；但在术后4个月均已全部恢复正常。这为同侧移位提供了可行性科学性的临床依据。所以术前患侧背阔肌检查尤为重要，当患侧颈7连续及功能良好时可应用患侧颈7。

3.3 锥体前路移位是近年来提出的一种新的手术入路，传统的健侧颈7移位的方法取患侧锁骨上、下臂丛神经探查联合切口，通过锁骨后将上下切口打通，必要时打断锁骨，显露臂丛神经的整个行程[8]，切口较大，组织较损伤严重，桥接神经延皮下隧道走行，移植神经较长愈合较慢，随着医疗、技术水平的提高锥体前路的方法逐渐替代了传统的手术方法，而我们采用通过双侧锁骨上改良切口的方法，解决了以往术后瘢痕影响美观；健侧颈7神经通过食管、锥体间隙通道与患侧上干吻合的方法修复,明显缩短了移位神经的长度，缩短再生的距离与时间，同时大大缩短了手术疗程，减少了病人的痛苦及经济负担，为健侧颈7移位修复对侧神经根根性性撕脱伤的治疗提供了新的思路。术中需要注意以下几个方面：⑴应熟练掌握颈部解剖，尤其在分离锥体食管间隙时，要注意避免血管及神经的损伤。⑵分离的过程中需要注意勿损伤食管、气管。⑶健侧颈7神经及患侧臂丛充分游离，以保证神经断端无张力吻合。改良手术切口的经食管椎体间隙通道行健侧颈7神经移位与患侧臂丛上干吻合，为治疗臂丛神经根性性撕脱伤的治疗提供了新的尝试，但进一步疗效尚有待积累更多病例观察。

[1]顾玉东,张高孟,陈德松,等.健侧颈7神经根移位术治疗臂丛根性撕脱伤[J].中华医学杂志,1989,69(10):563-566.

[2]Songcharoen P,Wongtrakul S,Spinner RJ.Brachial plexus injures in the adult, Nerve transfer:the Sirriaj Hospital experience[J].Hand Clin,2005,21(1):83-89.

[3]顾玉东,张高孟,陈德松,等.健侧颈7神经根合并多组神经移位治疗臂丛神经根性撕脱伤[J].中华显微外科杂志,1991,14(3):129.

[4]Meguiness CN,Kay SP.The prespinalyoute in contralateralC7 nerve root transfer for Brachial Plexus avulsion injuries[J].J Hand Surg(Br),2002,27(2):159-160.

[5]顾玉东.臂丛神经根性根性根性撕脱伤治疗进展[J].中华显徽外科杂志,2002,2(25):5-7.

[6]邵新中,许娅莉,于亚东,等.健侧颈7神经根移位治疗臂丛损伤的疗效观察[J].中华手外科杂志,2006,22(4):198-200.

[7]薛锋,蔡佩琴,顾玉东,等.同侧c7神经根移位后对其支配肌影响的初步观察[J].中华手外科杂志,2001,17(3):133-135.

[8]王树锋,胡琪,王海华,等.健侧c7经椎体前通路修复臂丛神经损伤的解剖及临床研究[J].中华手外科杂志,2003,19:69-71.