腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石并胆囊炎116例临床分析

2012-03-31花家军孙帮杰荆州市沙市区岑河镇中心卫生院湖北沙市434010

长江大学学报(自科版) 2012年21期

花家军，孙帮杰，谢华 (荆州市沙市区岑河镇中心卫生院，湖北沙市 434010)

花家军，孙帮杰，谢华 (荆州市沙市区岑河镇中心卫生院，湖北沙市 434010)

目的：总结胆囊结石并胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(Lapanscopic choleystteslomy，LC)的经验。方法：对胆囊结石并胆囊炎患者116例择期腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果：胆囊结石并胆囊炎择期LC难度最小，中转开腹胆囊切除机遇最低，并发症少，恢复快。结论：胆囊结石并胆囊炎LC手术成功的关键在于手术时机的选择，胆囊三角的解剖、胆囊与周围组织粘连的程度及术者操作技术的娴熟程度。

胆囊结石；胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；手术时机；手术要点

腹腔镜胆囊切除术(Lapanscopic choleystteslomy，LC)以其创伤小、痛苦小、恢复快、出血不多等特点已成为治疗胆囊结石病人的“金标准”。我院在近5年中应用LC治疗胆囊结石并胆囊炎116例，现就手术情况回顾性分析总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料

胆囊结石并胆囊炎116例患者，男性46例，女性70例，年龄22～74岁，平均年龄45.2岁。手术时机选择在其症状不明显或无症状时，对急性发作者也在保守治疗症状缓解2周后。

1.2手术方法

116例患者均采用气管内插管全麻，头高脚低10～15°仰卧位，按规范操作[1]，气腹压11～13mmHg，仔细探查全腹腔，寻找并分离出胆囊。对能显露胆囊颈者均先解剖胆囊颈部。胆囊管及胆囊动脉，顺行切除胆囊；对胆囊颈致密粘连，解剖十分困难者，则先从胆囊底沿胆囊床切开胆囊壁浆肌层，分离到胆囊颈及胆囊管处，由此分离出一段胆囊管，逆行切除胆囊。另有胆囊肿大，张力过高，胆囊颈暴露困难或妨碍牵引抓持者，开窗减压、减压开窗部位在胆囊体距胆囊底3～4cm处，此处开窗便于吸引且不影响术后胆囊娩出。

1.3结果

116例胆囊结石并胆囊炎患者择期实施LC手术后，无1例发生严重并发征者，无中转开腹胆囊切除及手术死亡病例。住院3～4d痊愈，仅1例主操作孔切口感染，换药12d后痊愈。

2 讨论

胆囊结石并胆囊炎在其炎症急性期，组织充血水肿，囊壁增厚，正常组织间隙消失，大多数情况下无法辨认“三管一孔一脏器”[2]，容易分破胆囊，损伤血管，甚至出现肝外胆管损伤、大出血、胆瘘等严重并发症[3]。通过对116例手术情况回顾性总结分析，笔者体会胆囊结石并胆囊炎LC手术成功的关键在于手术时机的选择、胆囊三角的解剖、胆囊与周围炎性粘连的程度及术者操作技术的娴熟程度等。

2.1LC手术时机的选择

对于胆囊结石并急性化脓性胆囊炎的病人，选择LC手术时须慎重，尤其在胆囊萎缩，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，囊壁厚>0.5cm(B超测量)应为手术禁忌。为保证胆囊结石LC的手术成功，我们将每1例手术均选择在患者症状轻或无症状状态下，对急性发作者均作保守治疗，待其症状缓解，体征消失2周后实施。这样避免了胆囊炎性水肿、囊壁增厚、质脆、胆囊三角解剖不清所增加的手术难度，更有效地防止了严重并发症的发生。

2.2LC术中处理

2.2.1 胆囊三角的处理胆囊结石并胆囊炎都有经过反复发作的漫长的发病过程，或多或少存在着组织间的粘连及自身组织的增生，但无炎性水肿或水肿较轻，组织脆性不高，一般粘连均可分离，辨认清“三管一孔一脏器”的关系，解剖出胆囊三角并不困难。当胆囊三角解剖结构不清时，应先从各重要脏器的毗邻关系入手，明确胆总管、肝总管的走行，充分显露出肝门，再向右下方牵引胆囊颈部而展平胆囊三角，然后用电凝钩在胆囊颈与胆总管交界的中外1/3处浆膜面上开窗并切开浆膜层后钝性分离脂肪组织，见到血管或条索状物要充分游离，看清走向再上钛夹夹闭切断。当胆囊三角致密粘连或疤痕形成，钝性分离十分困难，解剖显露不满意时，勿盲目夹闭和随意切割或电凝，可采取逆行切除胆囊。

2.2.2 结石嵌顿的处理结石嵌顿是导致胆囊炎急性发作或反复发作的主要原因。按结石嵌顿的部位可分为壶腹部结石嵌顿和胆囊颈部结石嵌顿。①壹腹部结石嵌顿的处理：壶腹结石嵌顿型常伴有胆囊管缩短，胆囊三角粘连致密及胆囊张力过高。手术常规操作无法进行时，应先开窗吸尽胆汁，切开壶腹部取出结石，辨清胆囊管并游离，夹闭切断。②胆囊颈部结石嵌顿的处理：胆囊管结石嵌顿时，用无齿钳自胆囊管在胆总管开口处轻夹(不完全夹闭)胆囊管并向右上方的胆囊内滑动挤压，使结石挤入胆囊内。结石在胆囊管内不能移动时，须沿胆囊管纵轴方向于胆囊颈部向结石方位作“T型切开胆囊管”，胆囊管至少保留0.3～0.5cm长度，便于夹闭。上钛夹时由近及远将结石挤出胆囊管。

2.2.3 胆囊的游离切除在腹腔镜胆囊切除术中，一旦胆囊动脉、胆囊管得到妥善处理后，胆囊的游离切除就比较简单了，极少数胆囊壁疤痕粘连，不能强行完全切除者，须电凝止血粘膜灭活即可。

2.3LC术后腹腔引流

由于胆囊动脉、胆囊管的变异、副肝管及迷走胆管的存在等原因，在LC中易引起出血、胆瘘、肝下积液等，故在LC中解剖欠清晰，胆囊床、胆囊管处理不满意，术中出血较多或胆囊污染严重者，可放置引流管自侧腹孔引出，以便观察术后病情，无异常者术后12h拔管。

2.4术后胆囊解剖

术后对胆囊进行正确的解剖，包括对胆囊外观的仔细检查以及对胆囊管与胆囊腔的延续性和胆囊管断端的反复辨认，使术者可以充分估计有无肝外胆管损伤，提高术后的警惕性，对术后患者进行严密观察，发现问题及时处理[4-5]，以免给患者带来严重后果。

[1]荀祖武，方堂华，方荣新，等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报告[J].中华外科杂志，1991，29(10)：616-618.

[2]方驰华，杨继霞，邓明福.“三管一孔一脏器”显露在预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的价值[J].世界华人消化杂志，1999(3)：230-232.

[3]卢运，闵好，黄军，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症4例教训分析[J].中国内镜杂志，2003，9(3)：83-84.

[4]章庆华.腹腔镜处理结石嵌顿性胆囊炎的有关问题[J].中国内镜杂志，2000，6(3)：23-24.

[5]张泓滨,程进,黄巍.结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术[J].腹部外科，2003，16(2)：105-106.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.007

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