胆道近期再手术63例原因分析与预防对策

邓志波，张华焱，何文法，蔡 烽 (监利县人民医院外科，湖北 监利 433300)

胆道近期再手术63例原因分析与预防对策

邓志波，张华焱，何文法，蔡 烽 (监利县人民医院外科，湖北 监利 433300)

目的：探讨胆道近期再手术的原因与预防对策。方法：分析胆道近期再手术63例的临床表现及再手术的各种情况。结果：再手术63例中，死亡2例，其中1例术后腹腔感染败血症致多器官衰竭死亡，1例并发胰腺炎加重而死亡。3例发生切口裂开，经腹壁切口减张缝合而愈。12例切口感染换药愈合。结论：胆道近期再手术由多种因素导致，合理的应用各项检查以了解胆道及其它脏器的病变情况，提高术者的手术经验与手术技巧，了解胆道的变异情况，术中操作认真细致，术后正确处置与严密观察病情变化是防范或减少再次手术以及出现严重后果的重要措施。

胆道手术；近期再手术；原因分析；预防

胆囊切除和/或胆道探查术由于胆道解剖结构的特点和病变的复杂多样，若在术中和术后处理不当或操作草率，则会产生多种并发症而需再次手术。我们对8484例中胆道近期再手术63例的原因进行探讨，并提出预防对策。

1 临床资料

1.1一般资料

1997年5月至2011年5月，我院外科共施行胆囊切除和/或胆道探查术8484例，其中腹腔镜胆囊切除6052例，腹腔镜胆囊切除加胆道探查术40例，开腹胆囊切除189例，开腹胆囊切除加胆道探查术1988例，单纯胆道探查术215例。择期手术7954例，急诊手术530例。上述手术因出现并发症而近期再手术63例，其中男20例，女43例。年龄13～72岁，平均47.5岁。两次手术间隔时间最短5h，最长5d，平均2.5d。

1.2再手术病因

胆漏、胆汁性腹膜炎21例：其中胆囊管扎线脱落2例，胆管损伤11例，副肝管及胆管变异4例，T管脱落3例和误拔1例。术后黄疸26例：其中胆(肝)总管被结扎、切断3例，T管短臂打折和缝合受压各1例，胆囊结石落入胆总管10例，胆总管残留结石11例。胆道出血2例，腹腔出血1例；发生急性胰腺炎2例。遗漏并存的胃癌3例，其中胃癌致胃穿孔1例，遗漏并存的壶腹部癌和胰头部肿瘤各1例。本组十二指肠损伤5例，膈下感染1例。

1.3治疗及转归

再次手术行ERCP括约肌切开取石8例，重新结扎胆囊管断端2例；结扎副肝管2例，重新放置T管4例；修补损伤胆管T管支架引流12例；胆管空肠ROUX-Y吻合8例；胆总管探查取石、减压引流11例；胆总管壁出血点缝扎止血T管引流1例；肝固有动脉结扎T管引流1例，腹腔探查后止血1例。胃癌修补1例，根治术2例，1例壶腹部癌行胰十二指肠根治，1例胰头肿瘤行胆管外引流术。十二指肠修补4例，另1例发现较晚行十二指肠内外引流术。胰腺坏死组织清除与减压各1例。膈下脓肿引流1例。

本组死亡2例，1例术后腹腔感染败血症致多器官衰竭死亡，1例并发胰腺炎加重而死亡。3例发生切口裂开，经腹壁切口减张缝合而愈，12例切口感染换药愈合。

2 讨 论

胆道疾病所致胆道手术占普外科手术的40%以上[1]，随着生活条件及饮食结构的变化，胆道疾病的病种发生了显著的变化。胆囊结石发生率明显上升，而原发性胆管结石明显减少。由过去开腹手术为主转到了以腹腔镜为主导的手术方式上的巨大变化。胆道疾病手术后出现并发症仍有一定的发生率，Strasberg等[2]总结全世界123433例LC病例中，发生主要胆管损伤650例，损伤率为0.52%。如何防范并发症的发生是我们外科同道们面临的难题。一般来说，我们把胆囊切除和/或胆道探查术后1周内出现并发症需再次手术称为近期再手术。本组8484例胆道疾病手术后再手术发生率为0.74%。

2.1引起近期再手术的原因分析

1)麻醉不够满意，腹肌松驰不够，视野不清淅，肝门结构显示不清，特别是胆囊三角区或肝门部炎症粘连严重最容易发生并发症。本组病例急诊手术以及胆道多次手术患者发生率较高。

2)手术医生经验不足，对胆囊三角区解剖不熟悉，尤其是开展腹腔镜胆囊切除早期，术者操作不熟练，牵拉过度，解剖辨别能力不强，即所谓“学习曲线”，特别是出现出血，粘连严重不愿中转开腹导致并生症的发生。

3)对胆道系统的变异缺乏了解，且术中重视不够，对胆囊副肝管视而不见，对胆囊管开口的可能异常判断失误，可导致胆管损伤的发生。对Mirizz综合征LC与开腹手术的指征掌握不明，导致LC时损伤胆管。

4)手术操作不细致，致结扎线脱落或钛夹钳夹不牢或滑脱，未能辨别胆管而缝扎，或横断未及时发现，胆道探查时T管放置扭曲或打折，探查胆总管下端探条粗暴伸入导致十二指肠损伤。

5)胆管切开取石不彻底致结石残留堵塞T管或胆管，或LC时处理不当，胆囊结石进入胆管，部分病人并存胆管结石术前未发现而需再次手术或行ERCP。

6)门脉高压致肝门部及胆囊、胆管血管丰富，术中止血不彻底，或胆管内出血但术中未止住，均可致术后出血。

7)术前对合并病出现的症状未给予重视，尤其是腹腔镜手术时缺乏触摸，1例胃癌病人有多年病史，近期加重当查出有胆囊结石时未作进一步分析，术后出现胃癌穿孔再次手术。另2例肿瘤病人术后症状无改善以至再次手术。

8)术后并发胰腺炎，对腹腔感染估计不足。对反复胆管下端取石者可导致胰管出口水肿引起胰腺炎的发生重视不够。术后应使用生长抑素治疗以预防。化脓性胆囊炎术中胆囊破裂时应充分冲洗引流以防膈下及肝下感染的发生。

9)术后对引流管，尤其是T管未妥善固定与放置，搬动与翻身时不注意时导致脱出。

10)术后病情观察不仔细，1例并发急性胰腺炎出现重症坏死才引起注意，最后出现多器官衰竭死亡。另1例术后膈下感染未及时采取引流而致死。

胆道再手术的处理一般并不困难，重要是及时发现，应在第一时间给予确定性处理[3]，手术应简单化，原则上既要尽可能简单，因为此次属于第二次手术，病人一般情况较差，又要能针对性的解决问题，再次手术要切实有效，防止再次出现并发症。如能通过ERCP取石尽可能用此方法取石。

2.2预防对策

1)术前进行有针对性的相关检查，减少病灶的遗漏，尤其是要使用对胆道显像的检查，如ERCP、MRI等，对胆道的变异，是否并存胆管结石做到心中有数，选用其它检查手段如胃镜等可以了解是否合并有其它疾病存在。

2)麻醉要充分的配合，麻醉要满意，腹肌要松弛，良好的照明条件与较好的腔镜视野，肝门结构要充分显露，保证在清晰的视野下手术；

3)完善术前准备，加强术前营养的补给,纠正低蛋白,改善凝血功能，纠正水电解质平衡,提高愈合能力,同时要加强抗感染。对于黄疸严重者可通过ERCP引流减黄。

4)熟悉肝门解剖以及胆道的各种变异，减少术中胆道损伤。有人认为胆道损伤28%是解剖及病理因所致，64%是医生盲目自信，粗暴、疏忽和缺乏经验[4]。在解剖Calot三角时，要辨清胆囊管、肝总管及胆总管三者的关系； 牵拉胆囊用力要适当，切忌大块钳夹或切割； 不要盲目止血； 对Calot三角不清楚者，采用逆行切除法，最后处理胆囊管；注意胆管的变异，若发现副肝管，应在其汇入胆囊管的远端结扎，切除胆囊；正确掌握中转手术的指征，对Calot三角粘连严重，解剖结构不清楚者，或胆囊与周围十二指肠、结肠等粘连紧密、不易分开者，应及时开腹处理。

5)术中及时发现和处理胆管损伤。冲洗术野后，关腹前检查三管关系，T管放置与固定，结扎线是否牢靠，干纱布擦拭有无胆汁。术中若遇术野出血不可慌乱和盲目乱缝乱扎,应吸尽积血显露出血部位后再进行缝扎或钳夹。

6)提高手术质量。正确分离和解剖肝下及胆囊部粘连,防止损伤胆管与胃与十二指肠。结扎或钳夹要牢靠，T选择要合适，固定紧密。肝下引流要可靠，防止胆漏及感染。减少残余结石的发生。术中尽量取尽胆管结石，切除胆囊时先行处理胆囊管并结扎,以防止胆囊结石掉入胆管。

7)术后严密观察病情变化，特别是要注意腹部体征变化,引流管引流情况,是否有黄疸的出现,是否有生命体征的变化等,一待出现应得到及时处理。

[1]韩天权，张圣道. 继续重视胆石症的基础研究[J].外科理论与实践，2003，8(1)：92-93.

[2]Strasberg S M, Hertl M, Soper N J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Am Coll Surgeon, 1995，180(1)：101.

[3]张永杰. 医源性胆道损伤的再手术治疗[J].中国实用外科杂志. 2006，26(3)：173-176.

[4]Sugiyama M，Izumisato Y，Abe N, et al. Endoscopic biliary stenting for treatment of bile leakage after hepatic resection[J].Hepatogastroenterology，2001，48：1579-1581.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.002

R657.4

A

1673-1409(2012)07-R004-03

2012-05-11

邓志波(1969-)，男，湖北监利人，副主任医师，主要从事外科临床工作。

[编辑] 一 凡