腰穿持续引流治疗脑室积血

刘俊 肖玉琴 淦作松

作为临床上的常见病、多发病,脑室积血（包括继发性和原发性）常病情凶猛,易导致脑疝形成，其后遗症重。腰穿持续引流是神经系统疾病治疗中一项较为成熟的临床技术，在治疗颅内感染及蛛网膜下腔出血均有临床应用。本研究特对2005年7月～2009年5月我科应用腰穿持续引流治疗脑室积血30例患者进行分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究有男性18例，女性12例，年龄30～70岁，平均55岁，其中丘脑出血破入脑室15例，壳核出血破入脑室7例，小脑出血破入脑室3例，外伤致蛛网膜下腔出血逆流入脑5例，急性梗阻性脑积水10例，均行侧脑室外引流术后2～4d，所有患者均经头部CT确诊为脑室出血。

1.2 临床症状 30例患者意识障碍程度均有不同的各不相同，其中浅昏迷12例，深昏迷4例，昏睡3例，嗜睡7例，脑疝3例，偏瘫17例，脑膜刺激症22例，侧脑室外引流术后颅内感染1例。

1.3 方法 所有患者在发病后常规采用甘露醇、速尿等脱胎换骨水及营养脑细胞药物抗应激处理。

具体操作如下：（1）手术时机应符合以下标准：①CT提示第三脑室、第四脑室、中脑导水管部分或全部通畅；②经腰穿证实椎管通畅，且颅内压小于180mmH2O；③证实有颅内感染；④排除动脉瘤出血；（2）部位：腰4、5椎间隙；（3）方法：用脑积水分流装置组件外引流用脑室导管（该产品为穿针导管一体化，螺旋口脑室导管末端有侧孔能够抗阻塞）行腰蛛网膜下腔置管，深3～8cm，导管方向朝向头端，固定后导管导端通过调节阀门连接无菌引流袋，保持头部水平位，引流瓶高度与椎管水平，通过调节引流瓶高度及阀门来控制脑脊液流量，引流量控制在200～250ml/d，酌情行脑脊液置换，每日1～3次，每次置换40～80ml，可辅以尿激酶每日1～2万单位，根据脑积液常规及生代结果、脑脊液的颜色，引流时间7～10d，头颅CT提示血肿基本吸收既可拨管。脑室积血并颅内感染患者，每日给予罗氏芬0.2g/d，加生理盐水10ml鞘内注射，夹管6h后开放引流，复查3次脑脊液常规正常，头颅CT提示血肿基本吸收时可拨管。每日应严密观察患者生命体征变化及瞳孔变化。

2 结果

本组脑室内血液清除时间：8d清除16例，10d清除10例，12d清除2例，死亡1例，放弃治疗1例，平均9d。1例侧脑室外引流术后颅内感染，治愈。意识程度：神志清楚25例，浅昏迷2例，深昏迷1例，死亡1例。并发症：本组无脑积水（随访半年）发生，有部分患者发生再出血，经再次腰椎管引流，效果满意。

3 讨论

近年来,随着医疗技术的不断发展,对于脑室积血（包括继发性和原发性）的治疗又逐渐成为临床的热点问题。以往临床上内科给予脱水降颅压、控制并发症和预防感染等保守治疗，但疗效欠佳[1]。单纯的脑室外引流常不能引流导水管以的下积血，再加上清除脑室积血过慢，如积血过大，引流管需要放置时间长，拨管困难，易颅内感染，因而直接作用不显著。我们认为,探寻一种新方法及时有效地清除脑室积血是治疗该病的关键。多数病人需反复腰椎穿刺释放脑脊液并鞘内注药，才能达到一定疗效，其操作繁琐，给病人带来很大痛苦且反复穿刺易造成再次感染的机会。应用腰穿置管引流术治疗脑室内积血，疗效满意，其中优越性体现在：（1）颅内感染率低，死残率显著降低，血肿清除快，住院时间短，减少并发症；（2）可从导管反复作脑脊液置换及鞘内注射尿激酶，方便不容易造成感染；（3）在抗感染前提下，腰椎置管持续引流量多，在短时间内及时排除血肿崩解产物及毒素，迅速减轻脑膜症状，减少蛛网膜粘连和癫痫发作；（4）同时可行颅内压监测，随时行脑脊液常规生化检查，作指导性治疗；（5）可作颅内感染的治疗手段，鞘内注射药物，能迅速达到药物浓度，可避免大剂量药物带来的副作用及经济负担，鞘内注射罗氏芬感染控制率可达100%[2]。

脑室内血肿自发吸收大多在3周内，应用本法可在8～12d内血肿易清除。脑室铸型疗效不佳，因而清除血肿几乎不能采用其它方法，应用本研究的方法可使严重脑室内出血的预后得到改善。

该疗法值得注意的几个问题：（1）严格把握适应证，选取合适病例，一定要在脑室系统部分或完全通畅并腰椎穿刺压力正常，椎管通畅前提下进行；（2）怀疑动脉瘤破裂患者禁用此法；（3）置管后固定要牢固，防止滑脱；（4）根据颅内压结果，调节引流量情况，以免过度引流引起颅低压及脑内血肿[3-4]。Munch等[5]认为，顽固性颅内高压可通过控制的腰穿引流降低，因而在腰穿引流过程中，由于我们有效地控制了流速,因而使脑疝发生危险的几率降低，控制流速非常重要，流速10ml/h左右，本组控制在8～10ml/h，无发生脑疝。

总之，运用此方法治疗脑室积血病人疗效满意，无明显创伤不良反应少，值得推广，但由于观察例数少，有便进一步临床实践验证。

[1]王安生.脑室内注入尿激酶治疗严重脑室内出血[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1991，3（16）:81-86.

[2]张建宏,范建中.鞘内注射罗氏芬治疗颅内感染疗效观察[J].中国康复理论与实践,2005,4(4):286.

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