深静脉血栓及间歇性充气预防的研究进展

林芳 刘小雅 翟剑

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是由于血栓阻塞某支深静脉导致血栓远侧的血液回流障碍，引起组织淤血。其形成的原因较为复杂，学者Virchow提出DVT形成的三大因素：即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。DVT形成和肺栓塞(pulmonary thrombosis，PE)是一个疾病的两个方面。DVT中80%无临床表现，50%以上的PE无明显临床症状。美国报道住院患者近端DVT形成的发生率约4.8/10000。国外的调查显示，大手术后DVT发生率为27%～50%，不同手术DVT发生率为：腹部14%～33%、胸部26%～65%、妇产科14%～27%、泌尿科手术尤其是前列腺手术21%～51%、骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%～54%、心脏手术1.5%～2.5%[1]。早期病人表现为肿胀、疼痛，影响其生活质量，严重者可发展为肺栓塞，而严重威胁病人的生命。因此，针对围术期DVT发生的危险因素，采取积极的预防措施，对减少DVT 的发生，降低发病率和病死率[2]。

1 危险因素与评估

DVT的流行病学特点，在年龄和性别上无特异性。静脉血栓可发生在下肢、上肢、肝脏、盆腔、阴道旁等部位的静脉中，但以下肢多见。发DVT的危险因素主要包括：以前发生过血栓栓塞、近期手术、长期静卧、静脉瓣及下肢手术、创伤、脑中风、矫形外科手术、癌症、心血管疾病、慢性病、肥胖、脓毒血症、真性红细胞增多症、静脉曲张、妊娠、口服避孕药等[3]。临床上评估DVT形成有多种方法，主要包括预测方法和诊断方法。预测方法有血粘度、检测D - 二聚体(D-D) 、凝血酶原时间(PT) 和活化的部分凝血活酶时间(APTT) 、组织型纤溶酶原激活剂(tPA-Ag) 、组织型纤溶酶原激活剂抑制剂( PAI)及血浆NO浓度等[1]。诊断方法有静脉造影、加压超声成像、阻抗体积描记法、多层螺旋CT 静脉成像及MRI静脉血管造影检查等。静脉造影是“黄金标准”，由于常规静脉造影为创伤性检查，有一定危险性及并发症，不宜重复检查。彩色多普勒血流显像(CDFI) 已广泛应用于血管疾病的检查，它能够快速、实时、直观地提供血管形态学和血流动力学信息，具有很高的临床使用价值。超声多普勒检查诊断DVT的敏感性88.10%～98.10%，特异性97.10%～100%，准确性97.18%，目前已成为DVT的常规检查手段，其准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选[4]。

2 预防机制

目前，预防DVT方法包括药物预防如肝素、华法令等和机械预防如弹力绷带、外置性充气压力泵（external pneumatic compression，EPC）及早期离床活动。全身性抗凝药物预防作用明显，但以下情况却是使用禁忌，如严重创伤、神经损伤、盆部手术等。在机械预防法中，EPC最为有效，如间歇性充气（Intermittent pneumatic compression，IPC）泵压迫小腿部可显著地提高静脉的流速，预防血栓形成[5]。与传统的抗凝治疗相比，EPC减少出血风险并可在术中使用，作用迅速。但EPC预防DVT的机制未完全清楚，EPC中IPC能预防DVT，首先是由于IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，促使淤血静脉排空。而另一个作用机制是增强血液系统的纤维蛋白溶解活性，抑制促凝血物质的激活，改变血液的高凝状态。研究表明：无论正常人或有静脉血栓的患者，使用IPC后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子-1(plasiminogen activator inhibitor-1, PA I-1)，前者将使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasiminogen activator, tPA)的活性增加所致[6]，最后使得纤维蛋白溶解，防止血栓形成。Jaobs等[7]研究显示，使用压力梯度IPC后血中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，tPA-PAI复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，PAI-1也明显减少，股静脉血流量明显增加，停用IPC后上述结果迅速回复到原来水平。因此，使用IPC能引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变。故IPC能增加纤溶活性，但不会导致术后出血的危险性升高。此外，上述机制还可以调控内源性一氧化氮合成物（endothelial nitric oxide synthasc，eNOS）的表达，eNOS是一个涉及一氧化氮（NO）合成的酶，而NO可使得血管舒张、抑制血小板聚集，防止血栓形成。国内，黄淑君[8]采用间歇充气装置预防125例外科手术病人深静脉血栓形成，有效率100%；Kakkos SK等[9]比较均衡压迫和不对称压迫的两种IPC（SCD Express Compression System和VenaFlow system），发现这两种IPC提高静脉速度均约3.8倍；但是后者峰值压力更高，压迫前股静脉血液流速为19米/秒，峰值时流速达92米/秒，提高约384%，这比传统的IPC有80～140%的提高，峰值还在开机5分钟内不断提高。Westrich GH等[10]对照观察VenaFlow system+依诺肝素钠和VenaFlow system+阿司匹林预防全膝置换术后DVT的形成。宁宁等[11]通对8篇文献的Meta分析评价结果显示 IPC组术后DVT发生率与空白对照组、逐级加压弹力袜（graduated compression stockings GCS）组相比，其主要原理与IPC的机械效应和化学反应有关。因此，上述证据表明：单独使用IPC或联合IPC预防DVT是目前较为理想的选择。在护理上，除规范使用间歇性充气装置及各项护理操作外，术前充气压迫适应性训练，了解患者对装置的接受度和顺从性，并提供相适应的心理护理亦尤为重要。

3 展望

近年来，国内已经开始重视DVT预防工作，取得较好的临床效果，陆慰萱[12]总结一组102例急性病住院患者的随机对照研究中，低分子肝素预防 DVT发生率降低63%。但在需要预防 D VT的内科患者中，仅有28%采取了预防措施。在外科等有关科室因顾虑抗凝药物引起出血风险，预防措施也不规范，完整的预防措施特别是联合策略预防DVT是十分必要的。因此，我们认为，预防DVT的机械性措施应该进一步总结和完善，其中，由于充气压迫装置（IPC）可促使血管内皮纤维蛋白溶解，可以用于有高出血风险患者或作为在药物抗凝基础上的辅助预防措施，在临床广泛使用，及时进行评估和分析，有助于充气压迫装置的创新和发展。

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[12]陆慰萱.肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的诊断和防治[J].继续医学教育,2006,20(2):40-45.