锚钉治疗膝周围韧带损伤围手术期护理及康复

赵花 侯芳妮 张红英 张晓莉 肖文兴

膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，膝关节韧带是膝关节稳定的重要结构，也是病变多发的部位。膝关节周围重要韧带主要有四条，即前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带。在我国，随着群众性体育活动的广泛开展以及交通运输业的飞速发展，运动损伤和创伤所致的各类膝关节韧带断裂缺损发病率逐年增高。膝关节周围韧带损伤治疗方法多样，治疗效果亦参差不齐。我科2008年1月～2012年2月采用双固定螺钉治疗膝关节周围韧带起、止点Ⅲ度损伤和围手术期护理及康复训练，患者疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组病例共24例，其中男17例，女7例；内侧副韧带损伤10例，外侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤6例，后交叉韧带损伤5例，复合伤1例；年龄20～62岁，平均41岁，受伤至手术时间1～5d，平均3d。致伤原因：运动伤10例，车祸伤6例，重物挤伤5例，高处坠落伤3例；其中开放伤1例，其余均为闭合性损伤。该组患者均有明确外伤病史，查体：膝关节肿胀，活动困难，外翻应力试验阳性（内侧副韧带损伤），内翻应力试验阳性（外侧副韧带损伤），前抽屉试验阳性（前交叉韧带损伤），后抽屉试验阳性（后交叉韧带损伤）。如合并半月板损伤，则麦氏征阳性。如有多发韧带损伤，则可同时出现两个以上阳性体征。入院后常规行膝关节X线片及MRI检查，一般都能确定诊断，必要时行膝关节CT加三维重建。

1.2 手术操作 手术采用持续硬膜外麻醉或者全麻，由同一组经验丰富的医师完成。术前0.5h给予静脉滴注抗生素，注意手术室间温度。患肢出血后大腿近端上止血带，常规先行膝关节镜检查，冲洗关节腔出血后仔细检查关节内结构，以进一步确定诊断。对于半月板损伤的患者在关节镜下行半月板成形术。然后根据损伤的韧带采取不同体位及手术切口，暴露韧带断裂之处。清理局部血痂及纤维肉芽组织，如韧带附带较大骨折块，则将骨折复位后用一枚克氏针临时固定，在韧带附着处通过骨块直接拧入1枚5.0mm美国施乐辉公司Twinfix双固定螺钉，拧入深度为骨面下约2cm，用锚钉尾部所带的缝线编织缝合韧带。如韧带残端不带骨块或骨块为粉碎性，则将锚钉拧入韧带附着处，用锚钉尾部所带的缝线编织缝合韧带，将韧带重新附着。分层缝合切口，放置1根橡皮引流条或引流管。

1.3 术后处理 常规预防感染3～7d，14d拆线。术后均使用可调式膝关节支具固定，开始采用膝关节屈曲15°固定，术后当天开始训练股四头肌收缩活动及踝关节主动屈伸活动。6周后可佩戴支具扶拐患肢不负重下地行走，8～12周可扶拐部分负重下行走，并使患膝循序渐进达到正常膝关节活动度数。

2 结果

24例患者均获随访。随访时间为6～24月，平均15月。术后根据根据Lysholm［1］评分法(积分达95分以上者为优秀，85～94分为良好，65～84分为尚可，小于65分为差)评定，膝关节功能：优：20例，良2例，中1例，差1例，优良率91.7%。

3 围手术护理及康复训练

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于患者突然致伤，下肢运动功能障碍影响工作和生活，加之对手术效果的担忧，易产生焦虑烦躁等心理。因此，责任护士应主动加强与患者的沟通，通过病房内已手术患者介绍自我感受，增加患者对手术治疗的信心，解释手术目的、方法、效果，术后注意事项、术后功能锻炼的重要性及方法。患者怕痛，应向患者讲明麻醉方式和效果，以及术后镇痛泵有较好的止痛效果，使患者消除紧张心理，增强信心，保证患者处于治疗的最佳状态。

3.1.2 术前准备 积极评估患者全身状况，完善术前各项检查，高龄患者必要时进行心肺功能检查、请内科会诊，排除各种手术禁忌证，女病人注意月经期，以确保手术按期进行。由于患者关节周围有不同程度的肿胀、活动受限、并有撕裂样疼痛，患者平卧于床，将患肢抬高超越心脏20cm，促进静脉回流，在受伤24h内冰袋冷敷，减少组织出血，采用支具制动，以减轻疼痛，以利于消除肿胀，为手术创造良好的条件。术前指导患者进行股四头肌等长收缩，训练深呼吸和有效咳嗽有助于术后预防肺部感染的发生。指导患者正确使用便器，训练床上大小便。术前备皮、皮试、术前12h禁食、8h禁饮、术晚保证充足的睡眠［2］。

3.2 术中护理 该手术无菌要求高，将此类患者安排在洁净层流手术室，严格控制进出手术室人数，尽量减少人员流动，术者戴双层手套，减少感染机会。术后腘窝处应放置棉垫，避免腘窝处血管、神经受压损伤，亦需注意保护腓骨小头处防止该处腓总神经受压［3］。

3.3 术后护理

3.3.1 生命体征监测 术后常规进行心电监测、血氧饱和度监测6h，定时观察血压、脉搏、呼吸、发现异常及时报告医生处理，尤其是对高龄有内科合并症的患者需格外留意。

3.3.2 体位护理 术后由于苏醒室返回病房后平移于病床时，注意保护肢体及引流管，由一人平托保护患肢。去枕平卧6h，取头低足高位，患肢支具固定制动，抬高患肢与床面呈30°促进静脉回流，减轻肿胀，利于伤口愈合。患者清醒后即进行股四头肌等长收缩及踝关节主动跖屈背伸活动，促进血液循环，防止深静脉血栓形成［3］。

3.3.3 饮食护理 指导患者清淡饮食，禁忌过于油腻食物，术后6h可进食后可食小米粥、烂汤面、蔬菜粥，术后第二天若无腹胀，可适当补充含蛋白质高的食物如蛋类、奶类、豆制品，促进伤口愈合。多食富含粗纤维的食物及新鲜水果蔬菜，促进肠蠕动，补充维生素，如菠菜、芹菜、麦片、橙子、香蕉、苹果等，预防便秘，多饮水，每日＞3000毫升，预防泌尿系感染和结石。术后合理及营养丰富的饮食对促进伤口的愈合及预防并发症至关重要。

3.3.4 疼痛护理 术中给予留置三腔管，术后患者返回病房后接镇痛泵，指导患者镇痛泵的使用方法及注意事项，使用后能保证患者正常的睡眠与休息。若使用后仍感有剧烈疼痛，关节明显肿胀、张力大、皮温高、甚至全身发热，考虑关节积血所致，应立即在无菌条件下行关节穿刺抽血，患肢继续加压包扎［4］。

3.3.5 伤口引流管的护理 密切观察伤口引流管情况，妥善固定，定时挤压近处管腔，保持引流通畅，防止管道扭曲、受压、松动及脱出，定时观察记录引流液的量、色，若出现大量鲜红的引流液，应考虑有血管损伤，及时处理。正常引流液术后24h内约80～100mL，以后逐渐减少，术后引流在24～48h拔出［5］。

3.3.6 肢端血运观察 术后患膝均匀棉垫加压或弹力绷带加压包扎3d，24h内关节处持续冰袋冷敷，防止关节内出血和积液，密切观察患肢血运、皮温、感觉、踝及足趾活动及足背动脉搏动情况，上述内容应由各班护士床头当面交接。防止出现包扎过紧导致血液循环障碍。尤其注意观察肢体肿胀程度及足背动脉搏动，警惕下肢静脉血栓的发生。

3.3.7 并发症的预防 术后患者卧床致静脉流速滞缓，术中静脉血管损伤及术后血液高凝等因素，致使发生深静脉血栓风险加大，我科使用双下肢静脉泵治疗，一日两次，每次30min。还需进行股四头肌等长收缩及踝关节主动跖屈背伸活动，200次／d，促进血液循环，避免深静脉血栓形成。并指导患者在允许及耐受范围内积极做全身运动，如健侧肢体运动及扩胸运动、深呼吸及吹气球、抬臀及患肢运动，促进血液循环，多饮水以稀释血液，积极预防深静脉血栓形成。

3.3.8 功能锻炼 手术当日患者清醒后即嘱患者进行股四头肌等长收缩及踝关节主动跖屈背伸活动，200次／d。术后2天拔除引流管后，持续加压包扎，继续以上练习，同时加强抬腿练习，包括静力性抬腿，即患者主动抬腿高床面30°～40°后维持不动，尽可能延长时间，10～20次/天；直腿抬高训练3次/d、20min/次，每次在空中滞留5s。术后均使用可调式膝关节支具固定，术后1周开始采用膝关节屈曲15°和伸直位交替固定，以后逐渐加大活动角度。6周后可佩戴支具下地扶拐不负重下行走，术后8～12周内在可调膝支具保护下，部分负重行走，其间使患膝循序渐进达到正常膝关节活动。对于8周后关节功能仍不佳者，需行下肢CPM锻炼，从其能屈曲的最大角度开始，每日逐渐增加10°达100°～110°为止，60min/次，2次/d。被动运动后可用冰袋冷敷，抬高患肢，消除肿胀。术后4～6月不需支具保护，可负重走路、慢跑、爬梯等增强肌力及耐力，术后7～12月复查拍片，无异常继续上述康复练习，直至恢复正常的日常生活［6］。

4 讨论

手术的疗效与患者术前的损伤程度、术者的手术技巧等很多因素有关，而术后的功能锻炼对预后效果至关重要。护理人员应积极与手术医生沟通，了解患者手术分类及术中情况，对患者进行精心、细致的护理，密切观察病情，积极预防并发症。术后适宜的功能锻炼可以改善患肢血液循环，增加肌肉力量，防止关节粘连和挛缩，使患肢功能最大程度的恢复，获得满意疗效。但本组患者由于年龄、文化程度、对自身的关注程度及怕痛等因素，致使功能锻炼程度不一，在责任护士每日及时的督促指导下达到要求。因此，责任护士对患者的康复锻炼指导及督促至关重要，要反复向患者及家属说明功能锻炼的重要性，强调早期、适度、动静结合、循序渐进、坚持不懈，早期锻炼不宜太剧烈，以不疼为原则，逐渐增加锻炼次数，若早期锻炼过度，容易引起损伤部位附着点不稳定及出血的可能。若锻炼时间太晚或强度不够，会错过时机，造成患肢功能恢复不理想。因此，责任护士在与医生充分沟通的基础上，应为患者制定详尽的锻炼计划，每天床头督促实施，力求方法正确、力度到位、数量达标，对不到位的地方及时纠正，确保功能锻炼的效果。为了让患者更便于掌握锻炼的程度，第一次锻炼时，在护士教给患者正确的方法后，由患者数锻炼的次数，护士看表，记录时间，以后可通过延长锻炼时间来增加锻炼次数，这样更便于遵循循序渐进的原则，以防多数患者觉得数锻炼次数不方便，干脆放弃，凭直觉盲目锻炼，经常达不到要求或者锻炼过度，对预后造成直接影响。其次，骨科患者康复锻炼是一个长期的过程，患者两周拆线出院，出院后仍需要坚持功能锻炼，但是由于缺乏护士的督促及对功能锻炼的重要性认识不足，有部分患者不能如在院期间一样坚持，所以出院后及时的电话回访非常重要，我科在患者出院后第三天、一周、一月对该患者回访，询问有无问题需要协助，重点询问功能锻炼情况，并再次强调其重要性，鼓励患者持之以恒的锻炼，坚定患者信心，使手术治疗效果得以巩固，达到最佳满意疗效，尽快达到生活自理、回归社会。术后8周，患者膝关节活动度数不佳者，我们采用下肢CPM锻炼治疗，从其能屈曲的最大角度开始，每日逐渐增加10°达100°～110°为止，60min/次，2次/d。通过该方法，可以对那些锻炼不佳患者提供有效人为干预，亦能达到满意疗效。

［1］Lysholm J,Gllquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

［2］江宁.最新医院骨科临床护理质量安全控制手册.规范与现代护理技术标准手册［M］.北京:人民卫生出版社,2011:347-375.

［3］胥少订.实用骨科学［M］.2版.北京：人民军医出版社,1999：714-731.

［4］董天文,何翠环.骨科无痛病房护理工作模式的建立［J］.中华护理杂志,2011,46(3):221-224.

［5］杜克,王永志.骨科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,1995：540-543.

［6］沈明娟,骆园.膝关节强直行膝关节表面置换围手术期护理及康复［J］.实用骨科杂志,2012,18(1):94-96.