后路360°植骨融合内固定治疗复发性腰椎间盘突出症

尚荣安 晁建虎 刘东钱 郭尚杰 杨嘉 胡迪 南晶

近年来随着腰椎间盘突出手术患者的增加，腰椎间盘突出症术后复发患者的数量也在逐年增多［1］，部分复发患者需要进行再手术，由于再次手术需要去除更多的腰椎稳定结构，治疗上比较棘手。本科2007年1月～2010年12月采用后路椎弓根螺钉固定联合360°植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症患者23例，取得了满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组复发性腰椎间盘突出症患者23例，男15例，女8例；年龄30～58岁（45.6±10.2）。距初次手术时间为11～120个月（67.2±20.4）。首次术式:全椎板切除髓核摘除术11例、半椎板切除髓核摘除术8例、后路开窗法髓核摘除术4例；突出部位：同间隙同侧突出14例，对侧突出6例，中央型突出3例。本组所有患者均有明显的放射性下肢痛，单侧症状14例，双侧症状9例，伴间歇性跛行6例。经正规非手术治疗3个月无效；手术节段:L4/L512例，L5/S19例，L4/L5并L5/S12例。

1.2 影像学检查 术前全部病例行腰椎正侧位及动力位X线、CT及MRI检查，评价腰椎的整体结构和稳定性，是否合并椎管狭窄和椎间盘退变情况。MRI可见腰椎术后改变，瘢痕增生形成，椎间盘突出，神经根受压，硬膜受压等。

1.3 手术方法 患者全身麻醉满意后，俯卧位，腹部悬空，沿原切口进入，分离两侧椎旁肌，显露原减压部位远近端椎体的关节突关节及横突。采用“人字嵴”定位法选好进钉点，在C型臂X线机定位下经病变节段上下椎弓根打入螺钉。分离残留椎板与瘢痕结合部，扩大减压侧隐窝及神经根管，如瘢痕与神经根粘连紧密，先用骨刀去除关节突关节内侧部分，暴露神经根外侧份，然后追踪分离，将硬膜和神经根牵开，彻底切除突出的间盘组织或骨化组织。安装连接杆，撑开椎间隙，用绞刀及刮刀去除终板软骨，使皮质下骨毛糙渗血时止，常规切取髂后上棘合适大小的三面皮质缘骨块，并于髂棘内用刮匙刮取适当松质骨颗粒，在椎间撑开状态下，把部分松质骨颗粒填入椎间隙前1/3，压实后植入三面皮质缘骨块，植骨块后缘要低于椎体后缘2～3mm，植骨完成后通过内固定加压椎间隙，使骨块稳定、牢实，同时注意检查有无碎骨块向椎管内脱出。将关节突外侧、横突根部残留软组织清除，用骨凿使之骨床毛糙，冲洗创面，于横突间用髂骨粒和咬除的椎板及棘突骨粒联合植骨，完成360°植骨融合。

1.4 术后处理 术后48h内拔除引流管，抗生素预防感染3～5d，常规给予20%甘露醇250mL、地塞米松10mg，连用3d，口服甲钴胺500mg。早期行双下肢直腿抬高功能锻炼，7d后开始腰背肌训练，4～6周后戴腰围下床活动。术后1周、3个月及6个月门诊摄片复查。

1.5 疗效判定 Macnab［2］疗效评定标准，优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动；良：偶有疼痛，主要症状消失，肌力正常，直腿抬高试验(-)，可轻体力工作；可：症状有改善，但仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压的表现，需进一步手术治疗。

2 结果

术中出现硬膜囊破裂2例，行人工硬脊膜修复，术后出现下肢症状加重2例，经过脱水，激素和神经营养药物治疗，神经症状逐渐恢复，术后脑脊液漏1例，经过对症处理后好转。全部患者切口均一期愈合，均获随访，时间为6～28个月（19.4±8.9）。腰腿痛得到明显改善，本组优18例，良4例，可1例，差0例，优良率95.7%。未出现椎弓根螺钉松动、断裂，植骨不融合现象。

3 讨论

复发性腰椎间盘突出是指腰椎间盘摘除术后症状缓解至少半年以上，其后出现的同一节段同侧或对侧椎间盘再次突出。腰椎间盘突出症术后复发率国内为5%～19%，国外为5%～11%［3］。随着随访时间的延长，其复发率呈逐渐升高的趋势。腰椎间盘突出症术后复发的原因尚不清楚，可能与手术中髓核摘除不彻底有关，并且手术进一步破坏了纤维环的强度，术后椎体负重时椎间盘内压升高，残留的髓核组织就从原手术间隙或对侧再次突出，也可能与手术后病变节段发生一系列病理改变有关。李强一和杨雍［4］认为腰椎间盘突症手术破坏了脊柱的稳定性，腰椎运动节段矢状面稳定性改变，该节段潜在不稳，是同间隙复发及腰腿痛的主要原因。

初次行腰椎间盘突出症手术治疗中破坏了局部正常的解剖结构，腰椎管或神经根管内充满了瘢痕组织，硬脊膜及神经根不易分离，强行剥离易导致硬脊膜、神经根及马尾神经的损伤，因此增加了再次手术的难度，必须谨慎操作，先显露原减压部位远近端椎体的关节突关节及横突，锐性分离残留椎板与瘢痕结合部，扩大减压侧隐窝及神经根管，如瘢痕与神经根粘连紧密，先用锐利骨刀去除关节突关节内侧部分，暴露神经根外侧份，然后追踪分离，可以有效避免神经根损伤［5］。如瘢痕与硬脊膜紧密粘连，强行分离极易造成脑脊液漏。如出现硬脊膜撕裂应仔细进行修补，可给予人工硬脊膜覆盖修复处理。再次手术需要切除更多的组织，极大地破坏了腰椎的稳定性，必须行坚强内固定及植骨融合，防止腰椎失稳。

后路植骨的方法主要有后外侧植骨、椎间植骨及360°植骨3种方法。后外侧植骨即小关节突外侧、横突间植骨，临近脊柱中柱，受伸屈应力的干扰较小，融合率高，对椎管内神经血管的干扰性小，也无植骨块滑入椎管的危险，但要求骨量充分，植骨床要处理好［6］。椎间植骨时植骨块在椎体间产生支撑作用，与椎弓根系统共同维持前柱的稳定，符合腰椎的自然生物力学特征。360°植骨是将后外侧植骨与椎间植骨结合起来的全脊椎植骨方法，椎弓根螺钉系统联合360°植骨融合更符合Denis脊柱三柱理论力学分布，有更好的融合效果及更好的稳定性，可解决螺钉松动、断裂，椎间隙高度下降及植骨不融合等众多问题，是一种更理想的植骨方式。

后路椎弓根螺钉固定联合360°植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症，椎间植入含皮质骨的骨块能支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间盘的高度和恢复腰椎生理曲度，提供即刻与远期的稳定性，达到真正意义上的脊柱三柱固定。本组病例优良率达95.7%，未出现椎弓根螺钉松动、断裂，植骨不融合现象，具有固定坚强、融合确切、症状缓解快和相对经济等优点，是目前治疗复发性腰椎间盘突出症较理想的方法之一。

［1］殷明，熊文华，孟繁胜，等.腰椎间盘突出复发的相关因素与预防措施 ［J］.当代医学，2012，18（17）:19-20.

［2］腾红材，贾连顺，尚建如，等.椎弓根螺钉内固定加单纯椎体间植骨融合治疗下腰椎不稳症［J］.中国骨伤，2002，15(12):718-720.

［3］Cinotti G,Gumina S,Giannicola G,et al.Contralateral recurrent lumbar disc herniation: results ofdiscectomy compared with those in primary herniation［J］.Spine,1999,24(8):800-806.

［4］李强一，杨雍.腰椎间盘手术对腰椎节段矢状面稳定性影响的生物力学研究［J］.首都科大学学报，1998，19(3):256-259.

［5］袁维，徐建广.后路椎弓根螺钉固定加椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症［J］.脊柱外科杂志，2008，6（4）：223.

［6］朱立国，王尚全，杨克新，等.腰椎经椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎间盘突出症［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）:94.