经皮穿针内固定和锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位的临床对比研究

滕建军

锁骨远端骨折和关节脱位是临床骨科常见损伤，若治疗不当，会影响患者的生活质量，给日后的肩部负重带来不良影响，因此合适的治疗方法对于尽快康复，以及术后锁骨的功能恢复非常重要[1]。为了选择合适的手术疗法、提高临床效果，我们对患者分别采取锁骨钩钢板和经皮穿针内固定治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月～2010年8月广东省中山市古镇海洲医院收治的锁骨远端骨折脱位患者100例作为研究对象，均为Neer分型Ⅱ型。试验组男37例，女13例；年龄（38.7±11.2）岁，。受伤至治疗时间（6.4±1.5）h。损伤原因：跌伤7例，交通伤30例，坠伤9例，其他4例。均为单侧损伤：左侧28例，右侧22例。实验组男35例，女15例；年龄（38.8±11.4）岁。受伤至治疗时间（6.3±1.4）h。损伤原因：跌伤6例，交通伤31例，坠伤8例，其他5例。均为单侧损伤：左侧29例，右侧21例。所有患者随机分为试验组和对照组各50例，两组在一般资料方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采用臂丛神经阻滞麻醉。试验组采用锁骨钩钢板治疗。从肩峰外缘至锁骨中远段作一切口，切开肩锁关节囊，避免损伤神经和血管，暴露脱位的肩锁关节或骨折段，行骨折解剖复位，将钢板钩端插入肩峰后下方关节囊外，按压钢板，使之贴附锁骨，用皮质骨螺钉将钢板固定于锁骨上[2]；肩锁关节脱位者，先将脱位的肩锁关节复位，并清除关节内关节软骨碎片和关节囊碎片等。然后用锁骨钩钢板的钩端钩在肩峰下，外展及上举肩关节，螺丝钉固定锁骨上方钢板，使肩锁关节紧密嵌合。彻底止血后，用可吸收缝线依次缝合关节囊和皮肤组织，切口放一橡皮引流片。对照组采用经皮穿针内固定治疗，具体如下：应用提钳夹持锁骨外折段并回旋提起，摸清远折端断面后，选用直径2mm克氏针自肩峰外缘进针，方向沿锁骨外段轴线进入，通过肩峰、锁骨外端骨块，使钢针向背部保持一定弧度，以保证针尖沿肩锁关节内后方，自肩胛冈上缘穿出皮肤(出针点距肩锁关节3～4cm为宜)。至针尾与断面平齐时，根据锁骨远折段向下、向内、向前，旋转重叠移位的机制，一手拇、示指扣捏近折段向下向前牵拉，一手持钳将远折段向外牵拉，纠正重叠移位。将锁骨近折端向下前方按压的同时托起患肩，达到骨折端准确复位后将克氏针进入近折段并从锁骨外后侧弯曲处突破骨皮质，针尾折弯剪短置皮下。

1.3 效果评价[3]参照肩关节Karlsson标准，良好：X线显示肩锁关节间隙<4mm，上肢肌力正常，无痛，肩关节活动自如。一般：X线显示肩锁关节间隙4～7mm，上肢肌力≥于4级，肩部无痛或微痛，肩关节活动轻度受限；差：X线显示肩锁关节间隙>7mm，肌力≤3级，肩部明显疼痛或夜间痛，肩关节活动受限。良好率加一般率为总有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分数表示，组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组良好36例，一般13例，差1例，良好率72.0%（36/50），总有效率98.0%（48/50）；对照组良好23例，一般18例，差9例，良好率46.0%（23/50），总有效率82.0%（46/50），试验组显效率（x2=5.953，P<0.05）和总有效率（x2=5.444，P<0.05）均明显高于对照组。试验组愈合时间（11.7±3.6）周，对照组（12.4±3.1）周，试验组略短于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后并发症：感染1例，骨性关节炎1例，固定松动1例，延期愈合1例，并发症发生率为8.0%（4/50）；对照组感染5例，骨性关节炎3例，固定松动3例，延期愈合5例，并发症发生率为32.0%（16/50），试验组并发症率明显低于对照组（x2=7.563，P<0.01）。

3 讨论

锁骨位于胸骨柄与肩峰之间浅表皮下，呈“S”形，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架，骨折严重者可损伤锁骨下血管和神经，或刺破胸膜发生气胸，威胁患者生命，因此要根据临床表现及时结合X线诊断。锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复解剖形态为主，同时兼顾局部的美学要求。目前外固定方法主要有“8”字绷带固定法：双圈固定法进而“T”形夹板固定法等，一般用于非粉碎性骨折患者，临床适用范围受到限制，且容易形成畸形愈合[4]。

目前内固定治疗的相关方面研究较多[5-7]。经皮穿针内固定治疗对出血较少，患者损伤小，但由于凭X线诊断图和触摸判断骨折情况，主观因素较大，很难保证固定的准确性。克氏针固定效果有限，容易发生松动脱落，而且控制旋转移位的能力差。另外，由于关节囊内的碎组织不能有效处理，仅仅依靠抗生素，肩关节恢复功能不佳，术后容易出现感染和延期愈合等，部分患者会进展为骨性关节炎。锁骨钩钢板治疗需要切开复位，对患者创伤相对较大，但由于手术野清晰，可更好地处理骨折断裂面情况，有效避免术后感染。而且锁骨钩钢板按解剖形态设计，钢板上所有螺钉孔均为动力加压设计，钢板侧翼正好对应锁骨肩峰端宽扁解剖特点，利用杠杆原理将锁骨维持在复位位置，符合锁骨的“S”状解剖形态特征。钢板的钩端表面圆滑平直设计，钩端固定稳妥，为喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定、无张力环境，既减少了内固定所承受的剪切压力，又不影响肩锁关节功能，有效避免了脱位，有利于骨折断面更好吻合和更快愈合。

曾潮勇和段琼[8]采用3种手术方法治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，结果显示，锁骨钩内固定手术时间和手术难度要小于克氏针张力带固定治疗，而且优良率显著要高。兰海等[9]研究显示，锁骨钩钢板固定组术后3个月肩关节功能评分明显由于克氏针固定组。本研究结果表明，试验组显效率和总有效率均显著优于对照组，而并发症率显著低于对照组，提示锁骨钩钢板治疗具有更好的临床效果。从我们的临床体会来看，对患者施行锁骨钩钢板治疗，应注意保护血供，尽量减少骨折断端的剥离，而锁骨钩部位软组织则应充分剥离，以便更好吻合。此外，由于个体差异，应根据诊断结果合理预弯塑形使钢板，尽量避免钩板之间由于角度过大，加大肩峰压力而引起肩部疼痛，同时也要避免角度过小，达不到预期的近端加压作用，影响骨折的复位和固定。术中要注意钢板的钩部置入肩峰下时不要钩进太多软组织，以免造成恢复后畸形。

实验组患者术后并发症更少，康复效果更佳，这与锁骨钩钢板对患者创伤相对较小，更符合锁骨解剖学结构是有密切关系的。总之，我们认为，锁骨远端骨折脱位患者采用锁骨钩钢板治疗，可提高手术效果、降低术后并发症、提高患者康复质量。

[1]陈余庆，李祝永，孙凤翔，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效分析[J].临床和实验医学，2009，8(2)：35-36.

[2]张敬堂，范海涛.锁骨钩骨板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].中国医师进修杂志，2009，32(23)：65.

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[7]林方华.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位临床分析[J].当代医学，2009，15（25）：69-70.

[8]曾潮勇，段琼.三种手术方法治疗Ⅲ度肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效分析[J].中国保健营养：下半月，2010，8：55.

[9]兰海，员晋，张进军.锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗锁骨远端骨折疗效比较[J].中外医疗，2010，29(23):23，25.