急诊手术中大量输血26例的并发症观察与护理

2012-03-30张霞赵桂红黄海兰

当代医学 2012年3期

张霞赵桂红黄海兰

术中大出血往往需要在短时间内大量补充必要的血液成分，同时积极消除病因。大量输血是指24h内快速输入相当于患者自身一个血容量的血液，或者更多的输血［1］。大量输血会带来许多与常规输血不同的特殊问题，如出血倾向、低体温、枸橼酸钠输入过多、急性循环超负荷，甚至肺微栓塞、多器官功能衰竭等。如何做好术中大量输血的护理，使之迅速有效、安全合理，以确保手术顺利完成，是手术室护士常需面对的问题。我院手术室自2009年1月～2011年5月在急诊手术中大量输血共26例，取得了满意的效果，现将本组特殊并发症的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2009年1月到2011年5月在我院行急诊手术的患者，在手术中大量输血共26例，男21例、女5例，年龄15～67岁。其中严重多发创伤12例，脾破裂6例，肝破裂2例，剖宫产前置胎盘大出血1例，宫外孕失血性休克5例。本组26例均为全身麻醉下实施手术，手术时间为2～9小时。术前根据串者病情及出渗血情况决定备血品种与剂量，本组最少备血2000ml，术中输血最少2500ml，最多12000ml，本组26例全部为成分输血，成分包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、机采血小板与冷沉淀。平均输血速度（1500～3000）ml/h，输血速度最快100ml/h，最慢速度15ml/h。

1.2 结果本组26例患者在大量输血中，发生出血倾向2例，低体温4例，枸橼酸钠输入过多2例，急性循环超负荷2例。术后死于多器官功能衰竭1例，其余25例均痊愈出院。

2 并发症观察与护理

2.1 出血倾向术中大量输血时，因凝血因子和血小板稀释性减少，加上手术患者因大量出血后损伤部分凝血因子和血小板，特别是肝脏手术及手术时间长的患者，更易出现凝血异常。护理措施：注意给病人保暖，严密观察患者生命体征，皮肤、粘膜有无新的出血点，创面出血的变化。本组有2例并发出血倾向，均表现为手术时创面出现难以控制的弥漫性微血管出血，其中1例为肝破裂、1例为剖宫产前置胎盘大出血。前置胎盘大出血1例术中输血浓缩红细胞5000ml，新鲜冰冻血浆4000ml，血小板2000ml，冷沉淀1个，手术时间长达9小时，最终抢救成功。肝破裂1例患者经过输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板，以及纤维蛋白原等，手术成功，但术后最终死于多器官功能衰竭。

2.2 术中低体温大量输入冷库血时，患者体温可降低3℃～4℃，低体温是导致凝血功能障碍最常见而又经常被忽略的原因，而此时血小板计数及出、凝血时间都在正常范围，应引起临床高度重视［2］。我们的护理措施是：血液取回手术室后，在专用的输液加温仪中进行复温，水温低于37℃，复温的血液控制在32℃～35℃。血浆是血库复温后发放至手术室的，应根据患者实际情况和需要酌情输入，最好在取血后30分钟内输入。血小板取回后应在30分钟内立即快速输入以达到止血的最佳效果。输血同时在病人的头部及全身大血管处用暖热水袋垫敷料保暖。每15min测直肠温度1次。本组共有4例发生低体温（直肠温度低于30℃），经加强血液输入前复温与局部保暖后均顺利复温。

2.3 枸橼酸钠输入过多大量输血时库血中加入的枸橼酸钠可使毛细血管张力降低，降低血液中钙离子的浓度，抑制凝血。护理措施：需严密观察患者有无手足搐搦、心率及血压下降，出现低血钙表现时立即补钙。本组26例均为急诊手术，多数具有血容量不足甚至休克的情况。我们采取每输入1000ml红细胞补充10%葡萄糖酸钙10ml预防，效果满意，本组有2例出现手足搐搦、心率变慢，分析与患者失血性休克、存在低氧血症与酸中毒有关，经及时补钙后2例均迅速好转。

2.4 急性循环超负荷由于急诊手术患者往往病情危重，输血速度过快、输血量过大，使循环血量短时间内急剧增加，易于出现急性循环超负荷，表现为急性左心功能不全甚至肺水肿。护理措施：尽量平均分配全程血量，年老及有心脏基础病患者适当减低输血速度，输血时严密观察脉搏、呼吸、血压，双肺呼吸音、中心静脉压与尿量等，发现异常及时告知医生并配合相应护理。本组有2例在大量输血过程中出现呼吸急促、双肺湿音，中心静脉压达25mmHg，2例均为老年患者，经配合医生及时强心、利尿、扩管处理后均迅速缓解。