腘动脉损伤29例临床分析

邹远兵 范清华 郑从华

动脉损伤在临床上并不少见，2002～2010年我院共收治29例腘动脉损伤病例，现总结分析如下。

1 一般资料

本组病例共29例，男26例，女3例，年龄23～58岁，平均40岁。损伤类型分别为：开放性损伤（刀砍伤）1例，股骨下端骨折合并腘动脉损伤12例，胫骨上端骨折合并腘动脉损伤15例，膝关节脱位并腘动脉损伤1例，其中骨折脱位均为闭合性。腘动脉完全断离21例，不完全断离5例，血管挫伤3例。温缺血时间6小时以下22例，6～8小时5例，8小时以上2例。

2 方法

动脉损伤诊断明确后均需手术探查修复，手术采用全麻或硬膜外麻俯卧位，大腿上端上气压止血带，膝关节后侧Z形切口，显露血管神经鞘，动脉位于内侧，根据不同损伤作相应显微手术修复。直接吻合15例，血管移植11例，单纯修补2例，静脉补片修补1例。吻合完毕放止血带观察远端肢体血运，如足背动脉搏动恢复，毛细血管回充回复正常，针刺肢体远端有活跃性出血，说明血供恢复。但有部分病例虽然吻合口处通血良好，但远端肢体仍无血供，此种情况通常是由于腘动脉在远端分叉处受压所致。在笔者所处理的29例病例中有4例出现上述情况。其受压原因有以下几种：（1）局部血液淤积，血肿压迫；（2）胫腓骨上段骨折移位牵拉血管；（3）肌肉水肿卡压血管，尤其是当再通血时间较晚，缺血时间较长病例更易发生卡压；（4）局部解剖因素，在腘血管分叉近侧通常会有一束带样组织呈桥样覆盖腘血管，一旦出现上述因素很容易导致血管受压。处理方法通常需向远端游离腘动脉，同时清除血肿，松解卡压组织，将骨折复位等。缺血超6小时常规做小腿预防性切开［1］，防止骨筋膜室综合征，还可减少毒素吸收，防止肾功能衰竭。术后予补液、抗炎、抗凝、防痉挛、对症治疗。密切监测肝肾功能，防止多器官功能衰竭。

3 结果

29例患者中，有28例肢体均得以保留，1例因缺血时间超过24小时被迫截肢［2］，24例送诊手术及时，缺血时间在6～8小时以内，基本完全恢复。4例因各种原因送诊时间较晚通血在8小时以后均留下或轻或重的并发症，如濒临缺血肌挛缩，缺血性肌挛缩。

4 讨论

4.1 腘动脉解剖 腘动脉位于膝关节后方续于股动脉，紧贴股骨髁腘面及胫骨平台后缘唇状突起，膝关节动脉网尤如固定绳索样将腘动脉固定在膝后方，活动度较小［3］，膝关节受伤特别是合并有骨折脱位很容易伤及腘动脉，损伤多为骨折端刺伤或卡压所致。

4.2 腘动脉损伤的早期诊断 腘动脉损伤多可通过临床症状和体征明确诊断，具体参考指标有［4］:

（1）膝关节周围有暴力损伤，通常合并有骨折或脱位。

（2）远端肢体疼痛，但通常被受伤部位疼痛所掩盖，无法鉴别时受伤引起的疼痛还是肢体缺血引起的。

（3）远端肢体麻木，为神经缺血所致。神经组织对缺血较敏感，通常早期即出现麻痹感，但须与神经损伤所引起的麻痹相鉴别。要点在于神经损伤所引起的麻痹与神经所支配的区域一致。而缺血引起的麻痹呈节段性分布。

（4）足背动脉搏动减弱或消失。但有时腘动脉部分断裂，足背动脉搏动仍可触及，所以不能完全依赖此项指标。

（5）毛细血管充盈时间延长，动脉损伤缺血均可导致缺血远端肢体毛细血管充盈时间明显延长，肢体呈苍白色；但仍需注意，在发生静脉阻塞后发生动脉中断的伤肢，毛细血管充盈仍可接近正常，但这类充盈呈暗红色，与正常不同。

（6）缺血肢体远端无活跃性出血。可用针头穿刺肢体远端，无出血或出血很少，为供血丧失的表现。

（7）此外部分病例在受伤部位会出现搏动性血肿，为出血淤积皮下所致，并出现淤斑。出血量大的话早期还会出现休克。

相关辅助检查如动脉造影，多普勒，彩超检查并非必要。由于检查费时，而此类病人病情危急，抢救治疗需争分夺秒，为尽早手术处理节约时间，多数不需做此类检查。

4.3 腘动脉损伤的处理时限 腘动脉损伤一旦诊断明确，即应以最短的时间做好术前准备如补液、抗休克、备血等，送手术室急诊手术探查，争取最短时间内恢复患肢血供，以减少病废。据统计动脉损伤后处理时间与死亡率、截肢率、感染率和肢体缺血性挛缩的发生均有密切联系。通常认为6～8小时是血供重建的黄金时间［5］。腘动脉损伤后在6小时内施行动脉重建的成功率为90%；12～18小时为50%；24小时为20%。在本组病例中有24例送诊手术及时，缺血在6～8小时以内，基本完全恢复；2例缺血时间在10～12小时，术后留下濒临缺血性肌挛缩；2例缺血时间在15～18小时，术后留下缺血性肌挛缩；1例缺血时间超过24小时，最后被迫截肢；与上述统计基本一致。因此对此类病人要尽早手术治疗。

4.4 合并骨折脱位的处理 骨架的重建是血管修复的重要保障，一般采用简单、稳固、有效的原则，尽可能缩短手术时间，对于股骨髁间骨折，通常应用骨栓或松质骨螺钉固定，股骨髁上骨折采用交叉克氏针固定，而对髁间粉碎性骨折可采用髁钢板固定，胫骨平台或上段骨折采用螺钉或钢板固定，若股骨髁和胫骨平台均为严重粉碎骨折，可大致复位骨块，利用外固定架固定膝关节于功能位。

4.5 腘动脉的修复 腘动脉损伤必需采用显微外科技术修复［6］。完全断裂修剪创缘直接吻合；部分破裂小于管径三分之一可直接修补，较大破裂口可用静脉补片修复，否则需切断重新吻合；缺损超过管径的四倍需取血管移植［7］，通常取对侧大隐静脉，一般不用人工血管，必要时可屈曲膝关节以减小张力。

4.6 腘动脉损伤的术后处理 术后除常规补液、抗炎、监测血循环、抗凝、防痉挛、预防血管危象及对症治疗外，防治肾功能衰竭应该贯穿于治疗的始终。由于腘动脉损伤失血，术前术中抗休克治疗自属必要。由于缺血时间长，通血后大量毒性代谢产物及钾离子释放入血会严重损害肾功能。所以术后要严密监测肾功能，一旦出现异常及时处理，必要时协同肾内科治疗。

［1］康鹏德,裴福兴,王昆正,等.单纯闭合性腘动脉顿性损伤［J］.中华创伤杂志,2005,21(8):564-566.

［2］隋海明,丛海波,王晨霖,等.腘动脉损伤误诊后的治疗［J］.中华显微外科杂志,2005,25(3):213-214.

［3］郭世绂.骨科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社,2000:872-873.

［4］蔡锦方,丁自海,陈中伟.显微足外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2002：432-434.

［5］陈聚伍,王义生,黄宗强.35例腘动脉损伤的治疗体会［J］.中国矫形外科杂志,2006,13(16):1224-1226.

［6］刘敏,牛志勇.腘动脉损伤的早期诊断及显微外科修复［J］中华显微外科杂志,2003,26(2):155-156.

［7］王海贤，李军胫骨上段开放性骨折并腘动脉损伤的手术治疗［J］.当代医学，2009,15（28）：65-66.