异位妊娠药物保守治疗28例临床观察

李仙玲 汪晓燕

近几年来，异位妊娠早期确诊率明显提高，随着要求保留生育能力的年轻患者的增多，许多早期的异位妊娠治疗现多采用腹腔镜手术及能保留患者部分生育功能的各种保守治疗方法。我院对2008年5月～2011年5月已确诊的28例异位妊娠患者进行药物保守治疗，将我院应用甲氨蝶呤（MTX）配伍米非司酮治疗异位妊娠的疗效进行临床分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择自2008年5月～2011年5月在我院住院期间，自愿要求药物保守治疗的28例异位妊娠患者为观察对象，年龄19～34岁，平均25岁。有停经史23例，无停经史但有异常阴道流血5例。经阴道B超提示附件包块直径3～4cm 13例，小于3cm 15例，β-HCG检查已确诊为异位妊娠未破裂者。

1.2 保守治疗的条件［1］（1）B超提示：输卵管包块直径≤4cm，无心血管搏动，直肠子宫陷窝积液＜3cm，无明显的内出血；（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产；（3）血β－HCG＜3000U/L；（4）肝、肾功能正常无药物治疗禁忌证；（5）知情同意自愿选择药物保守治疗者。

1.3 给药方法 单次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，次日口服米非司酮50mg，2次/日，连续5d。

1.4 监测内容 密切观察患者生命体征、临床症状及腹部体征。在用药后第4d及第7d测血清β-HCG了解其下降情况，如果血β-HCG下降≥15%则改为5d测血β-HCG浓度一次，每7～10d复查B超一次对比附件包块大小的变化，每周复查肝、肾功能及血常规一次。并记录患者的病情变化及药物不良反应。如治疗过程中出现腹痛加剧、输卵管破裂的征象导致内出血增多，则改急诊手术治疗。

1.5 疗效评价

1.5.1 治愈 腹痛缓解或消失，内出血已控制，生命体征稳定，阴道流血减少或停止。血尿HCG已转阴性。治疗4～7d后血β-HCG连续下降或血β-HCG下降≥15%,3周后复查B超提示附件包块缩小≤30%，盆腔积液减少或消失。

1.5.2 治疗失败 用药后血β-HCG持续不降反而升高，病情无改善，甚至发生急性腹痛、腹痛加剧或输卵管破裂导致急性内出血需急诊剖腹手术。

1.6 随访 治疗有效，病情稳定，有随访条件的患者血清β-HCG＜400u/L以下可以出院，嘱其以后每7～10d复查血β-HCG，直至转为阴性。有生育要求者，恢复1～2个正常月经周期行子宫输卵管碘油造影［2］，以了解输卵管通畅情况，并指导患者何时再次妊娠。对无生育要求的患者，必须采取避孕措施，以男用避孕套为好，以防再次发生异位妊娠。

2 结果

（1）用药一个疗程治愈24例，治愈率为85.7%，有2例第7d复查β-HCG下降＜15%，即给予第二个疗程后治愈，总治愈率为92.9%，有2例改急诊手术。（2）不良反应：口腔溃疡3例，1例出现剧烈的胃肠反应，轻度转氨酶升高1例。经对症治疗，症状消失，无骨髓抑制发生。

3 讨论

甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，通过干扰DNA、RNA及蛋白合成，作用于滋养细胞，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。是目前药物治疗异位妊娠中最常用的，其疗效比较肯定。大量临床资料显示：使用安全、简便、副作用少。米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，它的抗孕酮作用使蜕膜缺乏孕激素的支持使绒毛组织变性，导致内源性前列腺素释放促使LH下降黄体溶解，最终使依赖于黄体发育的胚囊坏死而发生流产，二者可起协同作用。

国外一些文献资料显示，异位妊娠发病率的上升与性传播疾病所致盆腔炎有关。我国与未婚先孕的发生率增加所致人工流产、宫腔手术史增加致盆腔感染有关。因此，应加强年轻妇女的性健康教育，降低人工流产率，从而减少异位妊娠的发生率。异位妊娠病情凶险，是妇产科常见的急腹症，威胁孕妇的生命。随着医疗技术的不断发展，采用灵敏度高的检测血清β-HCG方法及阴道B型超声技术，使异位妊娠在流产或破裂前确诊者增多，异位妊娠早期诊断率明显提高，为药物保守治疗异位妊娠的效果评价提供依据。由于科普知识的普及，患者的医学知识的增多，因停经、少量阴道流血或下腹隐痛就诊者增加，而且就诊时间提前，医生对此类病人应提高警惕，以防漏诊、误诊。近年来，治疗早期异位妊娠的主要方法是采用腹腔镜手术，但手术条件要求较高、费用昂贵，在基层医院未能广泛开展。药物保守治疗有减少因手术导致的腹腔、盆腔粘连，医疗费用较低，保留生育功能等优点，所以，越来越多异位妊娠患者愿意选择药物保守治疗。使得异位妊娠的保守治疗在基层医院得以广泛开展，为那些有生育要求并早期发现异位妊娠患者带来了更大的希望。至于输卵管妊娠治疗后生育问题，据报道药物保守治疗为80%，手术保守治疗为73%。1988年Perdu报道［3］采用甲氨蝶呤配伍米非司酮联合用药的方式治疗异位妊娠达到96.7%，我院成功率也达到92.9%，说明甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗异位妊娠疗效高。应用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗异位妊娠未必每例都成功，本组有2例失败改用手术，占7.1%，在保守治疗期间，应用B超及β-HCG进行严密监护，保证病人的安全。对符合条件的患者使用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗，具有简单易行，痛苦少，病人易接受，疗效肯定，治愈率高，安全的优点，值得推广。

［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2008:105-109.

［2］林俊.异位妊娠［M］.北京:人民卫生出版社,2002:133.

［3］火镇福.用甲氨蝶呤和米非司酮联合治疗宫外孕一项二期非随机化研究［J］.国外医学-妇产科学分册，1999,26（5）：311.