32例缩窄性心包炎的手术治疗分析

罗强 蓝碧洋 钟醒能 黄斯阳 张晓安

慢性缩窄性心包炎（CCP）是临床常见的慢性疾病，外科手术治疗是其当前的主要疗法。本文结合我院2003年1月～2010年6月收治的行心脏外科手术治疗的缩窄性心包炎患者32例，分析手术疗法及其疗效。现结合实例将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我院2003年1月～2010年6月收治的行心脏外科手术治疗的缩窄性心包炎患者32例，所有患者经资料真实、完整，具有研究价值。具体资料为：男19例，女13例。年龄25～65岁，平均年龄38.5岁。病程40天至12年，平均病程3.2年。所有患者均伴有不同程度的呼吸急促、水肿、心悸、腹胀、乏力、食欲不振等症状。入院后经超声心电图、胸X线和CT检查显示心包弥漫或局部性增厚15例，不同程度心包积液7例，心包钙化8例。术前按NYHA心功能分级为：Ⅱ级4例，Ⅲ级22例，Ⅳ级6例。

1.2 治疗方法

所有患者均行部分心包剥脱术。术前给予利尿、强心等基础治疗，7例结核引起CCP患者进行抗结核治疗。实行全麻后，根据患者具体病情，胸骨正中切口23例，左胸前外侧第五肋间切口9例。手术时，以左心室流出道心包钙化最少的区域为入路，后在纤维板和心肌间进行剥离并切除心包。心包严重钙化者或心包与心肌紧密粘连，难以剥脱者，在局部采用多出“井”字切开，以松解心包。切除心包范围一般上至上腔静脉入口，上腔静脉外侧完全游离；下至膈肌平面，双侧至膈神经。手术中发现患者心包增厚范围为11～45mm。

1.3 疗效判定标准

①痊愈：临床症状全部消失，恢复正常的生活、学习能力；②有效：症状基本消失，恢复大部分生活能力；③无效：症状无改善，病情加重或死亡。其中治疗总有效=痊愈+有效。

2 结果

手术治疗后，本组患者中痊愈23例（痊愈率71%），有效9例（有效率29%），总治疗有效率100%。本组无围术期死亡案例。手术过程中出现右心室破裂2例，右心房破裂大出血3例，进行缝合修补裂口等针对治疗后得到控制。术后随访1月至5年，仅4位患者因病程过长需长期服用利尿、强心类药物。其余28位患者心脏功能恢复良好。

3 讨论

3.1 缩窄性心包炎的临床症状及成因

结核病是慢性缩窄性心包炎（CCP）的主要起因，近年来，随着耐药结核的出现，CCP的发病率大有抬头趋势，尤其是在经济水平不发达的中、西部地区，CCP的发病率居高不下。临床研究表明，CCP会导致患者心包增厚进而压迫心脏，使患者心脏舒张功能受阻。左心受压时，患者肺静脉压力会增高，从而出现肺水肿现象。右心受压时，右心室舒张压增高，进而引起患者体静脉压和右心房压增高，进而导致体静脉内产生淤血，从而使机体组织内出现肝大、胸腹积液、下肢水肿等临床症状，给患者带来严重不适和困扰［1］。

3.2 CCP的早期手术治疗价值

作为一种慢性疾病，缩窄增厚的心包若不及时治疗，会严重限制心脏的舒张和收缩功能，导致心搏量显著减少，长期下去甚至会导致肝肾功能继发性改变或者心脏萎缩性病变［2］。因此，一旦确定CCP，就应该及早手术。有研究表明，病程1年内如果得到及时、有效的治疗，治愈率能达80%以上［3］。因此，CCP的早期诊断和治疗非常重要。患者应该加以重视。

3.3 手术治疗CCP的体会

本组案例中无围术期死亡案例，笔者结合手术实际将手术治疗经验总结如下：①手术前要注意对患者加强营养，适当输入白蛋白，改善患者身体状况，同时进行利尿、强心等基础治疗。②手术中，对心壁较薄、心肌收缩无力、术中血压下降，心脏明显膨胀的患者，心包剥脱范围不宜过广，使上、下腔静脉彻底松解即可。③术中、术后要持续监测并记录患者的动脉压和静脉压。适当控制患者体液量［4］。手术后要谨慎使用大量胶体溶液，以免加重患者心脏负担，导致心衰。④手术中，心包剥脱后要及时给予患者强心、利尿和活血药物。术后让患者应用一段时间的多巴胺等血管活性药物至患者血压稳定。

本组研究表明，在CCP早期进行及时、有效的手术治疗效果显著，本组案例中治疗总有效率达100%。同时，在治疗中进行正确的围术期处理能够有效减少围术期死亡，本组无围术期死亡案例。

［1］黄萍，付华，潘戈英.缩窄性心包炎48例病因分析［J］.华西医学，2008，18(2)：230.

［2］廖克龙.缩窄性心包炎手术治疗79例临床分析［J］.第三军医大学学报，2010(08):2433-2434.

［3］张应宏.缩窄性心包炎的手术治疗21例报告［J］.川北医学院学报，2002，17（2）:48.

［4］张大发,李凯,王滨,等.慢性缩窄性心包炎51例外科治疗［J］.当代医学，2010,16（20）：24-25.