甲氨喋呤治疗剖宫产瘢痕妊娠5例临床观察与护理

钟翟 何世竹 徐立 姚珊

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠，是受精卵着床在子宫下段切口，即原剖宫产的瘢痕处。1978年Larsen[1]首次提出了剖宫产瘢痕妊娠，剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产的常见远期并发症之一，随着近年剖宫产的广泛应用，CSP逐年呈现上升趋势。CSP在有剖宫产史的妇女中发生率是6.1%[2]。由于瘢痕处肌层较薄、血管增生、结缔组织特点，CSP患者若不进行及时治疗，会有子宫破裂、大出血、切除子宫等危险。2010年2月～2011年12月我院收治5例CSP患者，采用甲氨喋呤（MTX）进行保守治疗，取得了满意临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年2月～2011年12月我院收治5例CSP患者，24～50岁，平均年龄36.5岁。剖宫产1次有3例，2次有2例。有人流史的有2例。剖宫产瘢痕妊娠的临床表现和正常宫内妊娠相似，停经时间是37～78d，平均停经时间（58.5±8）d。就诊时阴道有少量出血1例。患者血清中β-HCG值均有不同程度的升高。

1.2 诊断方法 对有剖宫产史且再次妊娠患者行阴道B超，分析B超影像，瘢痕妊娠具有以下特点：（1）子宫增大，外形两端中央出现膨大，宫体部呈现葫芦状；（2）在子宫腔内无妊娠囊，而在前峡部膨大部位可见回声显示有妊娠囊；（3）在子宫峡部膨大处有光团、光点、暗区，且以实性为主；（4）子宫前峡部膨大处的血流信号非常丰富，很多时候呈彩球状。（5）血β-HCG值升高，且在48h内β-HCG值上升低于50%。本研究中的5例患者均有剖宫产史、停经史、阴道流血等，配合彩超影像发现子宫切口部位有混合性回声，综合考虑诊断为剖宫产瘢痕妊娠。

1.3 治疗方法 5例剖宫产瘢痕妊娠患者在治疗前均已诊断明确且排除了禁忌证。患者在B超的引导下，首先在宫颈部位注射甲氨喋MTX 200mg，其后分别在距离宫颈6、12点进行注射甲氨喋MTX 200mg，隔日1次。注射后7d复查血β-HCG值，严密观察患者阴道出血情况，根据血β-HCG值是否恢复正常决定是否再次注射。

1.4 疗效评定标准 成功：患者的临床症状及体征明显改善，在B超下显示盆腔包块缩小，无出血现象发生，妊娠测试结果转为阴性。失败：腹部有疼痛或下坠感加重，有出血现象，B超监测发现有原始心管波动现象，在经期检测发现血β-HCG值升高。

2 结果

5例患者均治疗成功，1个月检测结果发现5例患者的血β-HCG均有下降趋势，3个月后检测血β-HCG恢复正常，平均恢复时间是（45.3±2.6）d。患者平均阴道出血时间是（25.3±5.8）d。在B超下检测发现包块平均时间是（35.7±10.3）d。5例患者均未行清宫术。

3 护理体会

3.1 心理护理 由于CSP是剖宫产的并发症之一，如果治疗不及时或者治疗失败，可能对患者的身体和生育能力产生很大影响。此类患者普遍存在焦虑、恐慌、害怕的心理。因此，护士应在女性的角度帮助患者解除焦虑情绪，帮助患者树立正确的面对疾病的态度，建立医患之间的若信任感。通过介绍医院技术设备的先进性，分析一些成功案例，讲解治疗方法的可靠性，使患者在治疗过程中积极配合医生及护士的工作。

3.2 一般护理 在治疗过程中，进行常规检测患者体位、脉搏、呼吸、血压等指标，重点观察患者血压以及阴道出血情况。告诉患者及时更换卫生巾，并且保留卫生巾以便判断阴道出血情况，保持阴道清洁。询问患者有无心慌、头晕、出冷汗等现象。强调患者需常卧床休息，行走动作要轻慢，注意保护腹部和维持腹压。

3.3 用药护理 甲氨蝶呤可抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受限，抑制滋养细胞的形成，使胚胎死亡。在肌注甲氨喋呤后大多数患者可见恶心、呕吐等表现，部分患者可见短暂的SGPT升高、骨髓抑制等现象[3]。因此，在治疗期间需要叮嘱患者多喝水，每天保持2000mL的饮水量，禁食酸性食物，禁饮酒，以减少药物的毒副作用。在用药后若出现毒副反应，应及时处理。

3.4 出院指导 护士应叮嘱患者出院后注意保持情绪稳定，多休息保证睡眠充足，注意外阴清洁，保持大便通畅。禁止盆浴，1月内禁止性生活。定期回院复查血β-HCG值，发现异常立即送院检查。有生育要求者，应间隔1～2年后怀孕，再次怀孕后应及早就诊检查胎位是否正常。

4 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是指受精卵着床于剖宫产瘢痕处，是一种非常罕见的异位妊娠，但由于近年来剖宫产率的升高，CSP的发病率也有所上升。其发病原因并不是完全明了，一般认为是孕卵或滋养叶细胞通过裂隙而种植于瘢痕处。最新资料显示，CSP的发病率是1∶1220，好发于30岁以上有剖宫产史的妇女[4]。该瘢痕处的肌层很薄，甚至部分胚囊无肌层，加之周围血管丰富，容易导致大出血。因此，有剖宫产史的妇女若发现再次怀孕，应尽早检查，明确孕囊的着床位置，鉴别孕囊与瘢痕的位置关系。一旦确诊为剖宫产瘢痕妊娠，应尽早进行治疗。

针对CSP，目前尚无统一的治疗标准，目前治疗方法主要有手术治疗和保守治疗，并且保守治疗在临床越来越受到关注和重视。保守治疗的目的是杀死胚胎，减少出血量，保留子宫。目前运用较多的运用甲氨喋呤（MTX）进行治疗，MTX是一种叶酸拮抗剂，是一种滋养细胞的高度敏感药物，能够抑制滋养细胞的复制增殖，破坏胚胎组织及容貌，使胚胎死亡[5]。宫颈注射MTX保守治疗CSP在临床证明有效。

在治疗过程中，每周需检查血β-HCG以及进行阴道彩超，且密切观察药物的毒副反应。当β-HCG下将至正常值时，在B超下显示病灶周围血流稀疏时，可进行清宫术，达到有效避免阴道大出血。由于子宫下腔膨大、肌层薄、收缩差、组织机化粘连，刮宫存在一定难度[6]。对于阴道大出血患者，可在DSA的监控下，行子宫动脉栓塞术进行止血，栓塞剂为明胶海绵。该方法是一种止血迅速、创伤性小的止血方法。目前临床上采取甲氨喋呤进行保守治疗，只限于发病早期，认为CSP的治疗子宫动脉栓塞术是首选方法，而单用甲氨喋呤治疗可有效终止妊娠。

[1]朱鸿辉,王伟民,龙雯晴,等.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗[J].中华妇产科杂志,2003,38(4)：235-237.

[2]邱芳华,沈澄洁.剖宫产切口处异位妊娠的临床分析[J].上海医学,2002,25(4)：227-229.

[3]刘欣燕,范光升,金征宇,等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析——附四例报告[J].中华妇产科杂志,2003,38(3)：162-164.

[4]冯令达,顾静珍,陆慧娟,等.剖宫产子宫疤痕病理与临床的关系[J].中国生育健康杂志,2007,18(3)：144-146.

[5]崔亚春.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠110例临床分析[J].当代医学,2010,16(28)：92.

[6]金力,范光升,郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断和治疗[J].生殖与避孕,2005,25(10)：630-634.