三维增强磁共振血管成像在下肢动脉硬化病变中临床应用

张春秋

下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclerosis obliterans, LEAO）是由于下肢动脉粥样硬化引起下肢动脉狭窄、闭塞进而产生下肢的缺血性疾病[1]。随着社会的发展、高龄人口的增加，该病发病率逐年增高，并严重危害患者健康。三维增强磁共振成像血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography, CE-MRA)近年来逐渐应用于临床，是无创伤的血管成像新技术，具有安全、简便、空间分辨率及诊断准确性高等优点。可以在动脉病变早期就明确患者病变的部位、范围、程度,对系统治疗方案的制定具有重要意义。我院2005年6月～2011年7月共用该技术诊断24例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集北京市房山区第一医院2005年6月～2011年7月因下肢动脉硬化病变而行MRI 检查患者24例,男18例，女6例，年龄56～79岁，平均年龄61岁；平均体重68kg，其中合并糖尿病者16例。12例因下肢发凉或皮温降低、6例因间歇性跛行、4例因静息痛、2例因足溃疡就诊。发病时间到进行MRA检查为2个月～5年，平均43个月。

1.2 检查方法 检查设备为美国GE公司 Signa 1.5T 超导MR机进行扫描，均采用相控阵体线圈进行检查。扫描序列：3D SPGR序列。扫描参数：TR 6.5ms，TE 1.0ms，反转角45°，矩阵128×256，FOV 48cm×48cm，采集次数:1次。对比剂为钆喷酸葡甲胺（Gd-DTPA,先灵有限公司,德国),通过磁共振专用高压注射器经由肘前静脉团注。

患者仰卧位,足先进,双手放置于躯干两侧,使用缚带及固定垫妥善固定患者。首先以2DTOF-MRA获得盆腔、大腿、小腿的矢状面及冠状面的影像作为血管定位像，选定感兴趣区扫描，作为减影的蒙片。根据定位像准备做血管增强扫描：首先在腹主动脉上方1cm处设置探针，然后在矢状定位像上选定感兴趣区（冠状位），分别设置盆腔，大腿，小腿3个部位。经静脉利用高压注射器以3mL/s注射40mL对比剂,随后以相同流率注入20mL生理盐水。采用自动探测技术，在主动脉上设置探测区，分别对盆腔(屏气)、大腿和小腿进行扫描。扫描时间:盆腔(屏气)约20ms，大腿约22ms，小腿约20ms，中间自动进床时间约为5s。在工作站上将原始图像与蒙片减影后，经MIP重建。

1.3 图像分析 CE-MRA图像由2名有经验的放射科医师从MIP图像质量及动脉狭窄程度等级两方面进行双盲评价。图像质量评价：评定质量分优、良、差三级。优：靶血管显示清晰，信号强，伪影少，无静脉影重叠。良：靶血管显示可，信号较强，有部分静脉重叠。差：靶血管显示差，信号低，静脉重叠多，不能满足临床诊断需要。

2 结果

2.1 图像质量 本组24例MR DSA图像，质量优18例（75%），良5例（20.8%），差1例（4.2%），优良率95.8%。

2.2 病变显示情况 24例中发现阳性者23例。其中多发动脉斑块无明显动脉管腔狭窄者1例，多发动脉斑块形成伴管腔狭窄15例，多发斑块伴动脉部分节段闭塞7例。18例动脉管腔重度狭窄或闭塞的病例显示了侧支循环血管。

3 讨论

下肢动脉性疾病的诊断多利用彩色超声进行筛查，但较细小动脉、轻度狭窄或存在异常返流时超声诊断困难，CT血管成像是一种有效的下肢动脉检查方法,能够较好地反映动脉血管的增厚、钙化和管腔的狭窄情况，但该方法与被认为是血管病变诊断金标准的数字减影血管造影(DSA)检查一样，存在X线辐射以及碘造影剂的副作用，同时DSA还存在侵入性检查等危险因素,使得部分患者不愿意或无法接受检查[2]。随着技术的不断发展，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)做为一种无创性的血管检查方法不断在临床上使用，其对周围血管病变的诊断具有独特的优越性,并且对手术前了解动脉情况也有极大的帮助作用[3-4]。

磁共振血管成像可看作是应用磁共振成像技术对血管和血流的描绘以及对其特征的显示。包括时间飞越MRA（Time of Fight MRA，TOF MRA）、相位对比法MRA（Phase Contrast MRA，PC MRA）和对比增强磁共振血管造影，前两者扫描时间长及饱和效应，使得血流信号下降，血管分支显示不佳，大大降低了图像的效果及诊断的准确性，对比增强磁共振血管成像（contrast enhanced MRA，CE MRA）克服了上述缺陷，利用血管内注射Gd-DTPA来缩短T1时间，使血液与周围组织有明显T1差别，在对比剂首过靶血管时利用快速梯度序列扫描获取三维数据，由于主要靠血液的短T1作用成像，而与流动关系很小，避免了流动相关伪影的产生，从而明显降低了假阳性率的发生，病变显示真实可靠。由于应用冠状位扫描，视野大，显示范围长，分辨率高，采集到的是三维数据，能进行任意方向任意角度重建，有利于病变显示，并可显示闭塞段远端侧支血管不仅使检查时间大大缩短，而且避免了血管扭曲、湍流及慢速血流等所致的信号丧失，血管成像清晰[5-6]。有研究报导3D CE-MRA对腹主动脉粥样斑块阳性率高于DSA,回顾分析认为,由于部分受检者屏气能力差,造成腹主动脉管壁斑块样充盈缺损假象,因此在腹段3D CE-MRA扫描时应尽量减少扫描时间或训练受检者严格配合屏气,以减少或避免假阳性率。3D CE-MRA显示髂内动脉,股深动脉、胫前动脉、胫后动脉血管病变的阳性检出率高于DSA,主要原因是3D CE-MRA对较小血管动脉粥样斑块、动脉狭窄程度存在一定高估。本组病例均为四肢动脉疾病患者,MR血管成像已取得良好结果,但本研究病例数较少,缺乏与DSA的对比,在今后的研究中将加以补充。

在3D CE-MRA检查过程中，为了长时间地保持不同部位动脉血管内对比剂的峰值，可以以不同的速度注射对比剂。例如首先以较高速率注射1/2的对比剂，使上段的动脉血对比剂浓度迅速达到峰值，然后将注射速度降低注射剩余部分，这就使远端的动脉血内的对比剂浓度得以较长时间维持，从而保证远侧小血管的成像质量。在对比剂注射完成后注入适量生理盐水，不仅可以冲洗血管管腔，减少对比剂在导管和外周静脉内的残留，还有助于消除或减缓对比剂对局部血管的刺激，防止静脉炎等并发症的发生。

总之，3D CE-MRA是一种安全、简便、易行、诊断准确的血管检查方法。具有检查高成功率、无X线辐射、对比剂用量较少、副作用较低的特点，能够产生高质量的盆腔和全下肢动脉血管图像，为临床医师诊断和处置下肢动脉闭塞性疾病提供可靠的影像依据。

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