腹腔镜下胆囊与阑尾联合切除45例疗效分析

程 雷，王洪江，金 实，董 擂，李克军

(大连医科大学附属第一医院腹腔镜外科，辽宁大连116011)

随着腹腔镜技术和经验的日益成熟和不断丰富，多种疾病的腹腔镜联合手术也成为可能，腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术将需分两次进行的上、下腹手术通过腹腔镜微创一次解决，效果良好，开展广泛。2004年4月—2012年7月，大连医科大学附属第一医院为45例患者实行了四孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组45例患者，男19例，女26例，21～75岁，平均48岁。胆囊结石、慢性胆囊炎合并慢性阑尾炎25例，慢性胆囊炎、胆囊息肉合并急性单纯性阑尾炎8例，急性胆囊炎伴结石合并慢性阑尾炎12例。术后均经病理检查确诊。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，建立CO2气腹后改头高脚低，稍左倾位，气腹压10～14 mmHg，老年和心肺功能差的患者气腹压力稍低.常规四孔法行LC，开放式气腹方法，于脐下皮肤做一约10 mm横向弧形切口，逐层入腹，置入10 mm trocar，再放入30度腹腔镜，于剑突下稍偏右侧处作一横或斜1 cm切口，本组的经验是剑突下切口尽量高，有利于操作。置入10 mm trocar，作为主操作孔。在右肋缘下2 cm分别于锁骨中线、腋前线置入5 mm Trocar作两个辅助操作孔。根据阑尾和胆囊的位置及术者的操作习惯，辅助操作孔也可以稍作调整。胆囊切除完毕后，将体位改为头低左倾位，剑突下作为观察孔，右锁骨中线下作为主操作孔，脐部作为副操作孔。用电钩分离阑尾系膜至阑尾根部，可吸收夹夹闭后，距盲肠根部0.5 cm左右可吸收夹将阑尾夹闭切断，断端电凝烧灼，如阑尾较粗，可用圈套线将阑尾结扎切断。根据术中情况决定引流的摆放与否，将标本从脐孔取出，送病理检查。可吸收线皮内缝合切口。

2 结果

45例均成功施行腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术，手术时间(25±53)min，平均47 min，住院4～7 d，平均5 d，全组无胆漏、粪漏、出血、切口感染等并发症。手术成功率100%，无一例中转开腹，均康复出院。

3 讨论

腹腔镜应用于临床已经二十余年，内镜技术的发展和应用，使外科领域发生了翻天覆地的变化［1］，尤其是腹腔镜胆囊切除术的开展，由于其小切口，恢复快，并发症少，腹腔镜已经成为胆囊切除的金标准。虽然LA没有普及，但大的医疗中心也开展很多，并有大的临床病例报道，因此腹腔镜下胆囊和阑尾联合切除也应运而生，一次麻醉下以微创的手术方式一次完成2个病变器官的联合切除，充分体现了腹腔镜手术的微创优势。

腹腔镜下胆囊和阑尾联合切除的手术时机和适应证:在腹腔镜技术发展初期急性胆囊炎一度被列为LC禁忌证。鉴于急性胆囊炎发病72 h内局部粘连疏松，胆囊三角易于分离显露方面的考虑，较长一段时间内急性胆囊炎行LC仅限于发病早期(72 h内)。由于近年腹腔镜胰十二指肠切除术、肝门部胆管癌根治术等复杂、高难腹腔镜外科操作的成功探索，已有较多对病程＞72 h的急性胆囊炎病人行LC的报告体现了外科技术成熟及病人对腹腔镜技术信赖的趋势。急性胆囊炎LC手术适应证不断扩展［2］。腹腔镜胆囊阑尾切除适应证为胆囊结石(息肉)胆囊炎患者决定行 LC术时，合并下列情况:①诊断明确的急慢性阑尾炎;②有长期慢性右下腹疼痛病史，难以鉴别的 Crohn病、淋巴结炎、肠结核及妇科疾病;③需要预防性阑尾切除者;④阑尾炎家族倾向者;⑤腹腔镜探查时阑尾细长，扭曲或合并粪石者或阑尾化脓［3］。

腹腔镜下胆囊和阑尾联合切除的优点:①腹腔镜胆囊加阑尾联合切除充分体现了腹腔镜微创的特点，对于传统手术腹腔患有多处疾病或两种疾病距离较远时，需要较大的手术切口或者两个切口才能完成，并且由于手术切口的限制，对腹腔疾病的误诊和漏诊的几率也相应增加。腹腔镜手术视野开阔、清晰，可以同时行多个脏器疾病联合切除。能在直视下全面探查腹腔，避免漏诊、误诊。②腹腔镜手术不仅切口小，创伤小，痛苦少，而且术后胃肠功能恢复快，术后很快能够下床活动和进食，大大缩短住院时间。把两次手术变成一次手术解决问题，减少费用重复支出，降低了医疗费用。③腹腔镜手术和传统手术相比，术后肠粘连和肠梗阻发生的几率明显降低。④腹腔镜手术符合患者尤其是女性对美容微创的要求［4-6］。

总之，腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术是一种安全、有效的治疗方法，是胆囊良性病变合并阑尾炎的首选手术方式。

［1］W.Lawrence Jr.Technologic innovations in surgery:a philosophic reflection on their impact on operations for cancer［J］.J Surgi Oncol，2009，100:163-168.

［2］许军，翟博，关英辉等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择(附647例分析)［J］.中国实用外科杂志，2011，31(6):511-513.

［3］张军，许建伟，沈滨.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的临床应用［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(6):513-514.

［4］张浩，陈晓明，臧光炬.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的手术体会［J］.微创医学，2010，5(2):132-133.

［5］蒋国庆，王道荣，谈景旺，等.腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术 30例临床经验与分析［J］.肝胆外科杂志，2011，19(3):204-205.

［6］徐欣，傅江华，冯轲.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术(附64例报告)［J］.中国普外基础与临床杂志，2007，14(5):530-531.