MoCA在轻度认知障碍诊断中的应用和发展

韩 璎，李林英

(1. 首都医科大学 宣武医院 神经内科，北京 100053；2. 北京大学 医学部，北京 100083)

1 背 景

轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老化和痴呆之间的一种临床状态[1]。MCI患者每年转变为阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的比例，不同的研究有不同的结果，平均为10%～15%，3～4年约50%，6年可高达80%，而正常老年人每年仅为1%～2%[2-3]。可见MCI向痴呆转变的风险很高。因此，MCI的早期诊断对AD的防治具有重要意义。认知筛查量表对发现MCI患者具有重要作用，其中简易智能状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)是目前最广泛应用的筛查量表,但对非痴呆的认知功能损害检出在多个试验显示敏感性仅为20%～60%[4-5]。因此，需要一个简便的针对MCI的专用筛查工具。近年，国际上报告了蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)对MCI测试的敏感性和特异性较传统的评估工具理想。现将MoCA量表的内容、特点、应用、考评分析等情况进行简要的阐述，以供参考。

2 MoCA的内容

MoCA是由加拿大Charles LeMoyne医院神经科临床研究中心Nasreddine等[6]参考MMSE制订的，并于2004年11月确定最终版本。该量表包括8个认知领域12道题，总分范围为0～30分，>26分为认知正常，若受教育年限≤12年，则分界值为25分。

具体内容如下：

(1)记忆功能：包括对5个词语的2次学习记忆和5 min后的延迟回忆测验(仅记录延迟回忆成绩，满分5分)和词语流畅性测验(满分1分)；(2)视空间功能：包括三维立方体图形复制(满分1分)和画钟测验(满分3分)；(3)执行功能：包括修改的连线B测验(满分1分)，词语抽象概括测验(满分2分)，以及前述词语流畅性测验和画钟测验；(4)注意力：包括目标字母识别测验(满分1分)和数字广度(顺背、倒背)测验(满分2分)；(5)计算力、注意力和短期记忆力：包括连续减法测验(满分3分)；(6)语言功能：包括看图命名不十分熟悉的动物(满分3分)，复述2个句法复杂的句子(满分2分)，以及前述词语流畅性测验；(7)时间定向力：包括年、月、日和星期(满分4分)；(8)地点定向力：包括城市和街道(满分2分)。

3 MoCA的应用现状

MoCA主要用于筛查有轻度认知功能缺损主诉，但是MMSE评分在正常范围的老年人。

MoCA应用的最早研究结果来自于Nasreddine等[6]的研究，该研究纳入了94例MCI患者、93例AD患者及90例健康老年人。结果显示，以26分为分界值时，MoCA识别MCI和AD的敏感性分别为90%和100%，特异性为87%；MMSE识别MCI和AD的敏感性分别为18%和78%，特异性为100%。

Lee等[7]在韩国人群中进行了MoCA初步测试。该测试选择AD患者44例、MCI患者37例和健康对照115名。结果显示，以22/23分为分界值，诊断MCI的敏感性和特异性分别为89%和84%，诊断AD的敏感性和特异性分别为98%和84%，并且重复性好。因此，作者认为MoCA对MCI和AD的筛查作用明显优于MMSE。

Smith等[8]在英国进行的MoCA和MMSE对比研究，选择痴呆患者32例、MCI患者23例以及对照者12名。结果显示，MMSE诊断MCI的敏感性和特异性分别为17%和100%，诊断痴呆的敏感性和特异性分别为25%和100%；MoCA诊断MCI的敏感性和特异性分别为83%和50%，诊断痴呆的敏感性和特异性分别为94%和50%。

另外，美国[9-10]、加拿大[11]等地也有相关的报道，均显示MoCA检出MCI、AD的敏感性较同时测评的MMSE有明显的提高。而中国也在北京[12-14]、广州[15-17]、重庆[18]等[19-26]地区进行了中文版MoCA的测评。

温洪波等[12]通过随机抽样选择北京市50岁以上的健康人215名和MCI患者66例为样本，比较MoCA与MMSE检测MCI的敏感性，结果MoCA为92.4%，显著优于MMSE(24.2%)。孙云闯等[13]于2009年5月—2010年3月以在卫生部北京医院神经内科门诊就诊的患者为检查对象，筛选遗忘型轻度认知障碍(aMCl)患者31例及健康对照者30名，分别进行MMSE、MoCA量表的检测，结果显示以26分作为分界值时，MMSE和MoCA诊断aMCI的敏感性分别为9.68%和87.10%，特异性分别为93.33%和73.33%。李海员、王延平等[16-17]对32例MCI患者和50例健康对照者进行神经心理评估，MoCA筛查MCI的敏感性为96.87%、特异性为76%，MMSE筛查MCI的敏感性为56.25%、特异性为96%。张立秀等[15]以横断面调查法检测广州101名老年人，结果表明MoCA可行性好，具有极好的内部一致性，且在内容和结构效度方面均达到较好水平。贾功伟等[18]认为MoCA中文版敏感度较好，可用于重庆当地中重度认知功能障碍的评定。张艳霞等[26]的研究纳入了26例MCI患者及34名健康对照者，结果显示MoCA的敏感性明显高于MMSE。以上研究显示MoCA中文版筛查MCI的效果同样优于MMSE。

4 MoCA的考评分析

4.1 敏感性和特异性

目前MoCA各种语言版本的测试均显示 MoCA检出MCI的敏感性为80%～90%，检出痴呆的敏感性>90%，较同时测评的MMSE有明显的提高。

各个试验虽然在总体结论上基本一致，但是具体数据包括敏感性、特异性、效度指标等尚有差距，可能与样本量大小、检测人群、文化背景以及相关疾病所采用诊断标准的差异有关。虽然目前各种报道显示MoCA在筛查MCI上有较大优势，但仍需要在不同国家和地区进行大样本量、多中心的筛查评估研究。贾建平教授领导的首都医科大学宣武医院2009年开展的全国36家有代表性医院的多中心门诊认知障碍患者就诊率的调查以及北京周边地区的认知障碍患病率的流行病学调查结果即将发表，对于MoCA的本地化研究应用将起到很大的促进作用。

4.2 最佳截断值划分

MoCA原版以26分为正常和轻度认知障碍的分界，得到检出MCI的敏感性、特异性分别为90%、87%。韩国进行MoCA韩文版评估，以23分为界，检出 MCI的最佳敏感性和特异性分别为89%和84%[7]。中国张立秀[15]等进行中文版信效度研究，以25分为界，检出MCI的最佳敏感性和特异性为87.2%、83.6%。孙云闯等[13]以26分作为分界值时，MoCA诊断aMCI的敏感性为87.10%，特异性为73.33%。李海员等[16]以26分为分界值，MoCA筛查MCI的敏感性为96.87%，特异性为76%。在中国，以25或26分为分界较为常见，但仍需进行大样本的研究,并结合每个被试者的受教育程度调整阈值。

MoCA测试在不同地区不同人群中的分布存在差异。Nasreddine[6]、温洪波等[12]在采用多元线性回归方程研究MoCA测试结果的分布特征时，结果表明受教育程度、年龄对MoCA得分有显著影响。为了更好发挥MoCA的筛查价值，可以从文化差异、教育程度、年龄和检查目的等方面进行得分截断值探讨，制定出适合不同地区、不同文化、不同年龄、不同受教育程度以及不同检查目的的最佳截断值。

4.3 预测效度

MCI具有异质性。其预后存在差异，部分患者转变为AD、血管性痴呆、额颞叶痴呆等，部分患者保持认知状态稳定或恢复正常。Smith等[8]对32例痴呆患者、23例MCI患者和12名对照行MoCA和MMSE测评后进行了6个月的随访。结果显示，35%最初诊断MCI的患者6个月后发展为痴呆，MoCA对他们的检出率为100%，而MMSE仅检出其中的25%为异常。因而得出结论：对于已经诊断MCI的患者，MoCA分值能够协助提示受检者是否存在6个月后即发展为痴呆的危险。高中宝等[3]以2008年某军队干休所MCI患者47例及正常对照21名为研究对象，随访期1年，MCI组MoCA量表总分随访后与基线间差异有显著性意义(P=0.041，P=0.003)。Popovic等[27]在对脑血管疾病相关认知功能障碍的早期检出中发现，MoCA的分值及下降速度对于早期检测有多个血管性危险因素人群的认知功能损害并评估其发展是有利的。但目前尚缺乏大样本量进行MoCA长期随访以评价其预测效度的试验。此外，是否可以另外研究出MoCA的改进版(如多增加一些与认知障碍进展有关的指标或增加这些指标的分值)来增加其预测效度是一个值得思考的问题，毕竟预测那些进展的MCI意义更大。

4.4 MoCA在认知功能障碍相关疾病的应用情况

MoCA涵盖认知领域广，其应用的人群范围正在逐渐扩大。现已试用于多种认知功能障碍相关的疾病,包括MCI、AD、血管性认知障碍(VCI)、帕金森病 (Parkinson's disease，PD)、肿瘤脑转移等,前二者已在前述试验中进行了阐述。

Gill等[9]和Zadikoff等[10]分别在试验中证实 MoCA在PD人群中使用具有良好的重测信度，与同时测评的神经心理成套测验具有较好的相关性，并且较MMSE更加敏感。Olson等[11]对肿瘤脑转移患者尝试应用MoCA，检出80%的评分异常，而MMSE仅检出30%。Popovic等[27]进行了MoCA在VCI中的评价，也得出MoCA较为敏感的结果。不仅在MCI和AD，中国亦在短暂性脑缺血[23]和非痴呆性血管性认知障碍[20]的研究中得到了MoCA较MMSE更为敏感的结论。

MoCA是一种测定全面认知功能的量表，它在遗忘型MCI、AD、VCI、PD、肿瘤脑转移等认知损害相关疾病中都有较敏感的结果。但在非遗忘型MCI、路易体痴呆(dementia with Lewy bodies，DLB)、额颞叶痴呆中评价还很少，有待进一步研究。

5 MoCA的优缺点

MoCA覆盖面广，除保留部分MMSE中关于语言和记忆的项目外增加了较多反映视空间功能、执行功能的测查项目，适合于评价多种认知损害。而且，更重要的与其他量表相比对检出MCI有更高的敏感性。但也应看到：(1)对受试者健康状态要求较高：很多受试者可因视力，肢体灵活、测试当时的情绪等原因造成测定结果的偏倚。(2) 适应人群较有限。不同文化背景、不同受教育程度等因素限制不同版本在各地区的应用。(3)预测效度还不够高，可以尝试MoCA改进版增加对MCI进展的预测。(4)目前一致认为脑萎缩的变化较神经心理学测试更能反映病情进展，而现在MoCA的测评结果多局限于与通常使用的神经心理学评估工具进行比较分析,很少通过客观可靠的依据对结果予以更准确的证实，如结构影像学检查、功能影像学检查(DTI、SPECT、PET等)、相应组织的病理生理变化、长期随访疾病发展等。

为了更好地发挥MoCA对MCI的筛查功能，针对不同文化背景、不同受教育程度的不同人群，我们需要进行大样本量、多中心的试验，并积极改善各个版本的MoCA最后与一些客观证据联系起来综合分析，以期MoCA的各个版本能更有效地发挥作为认知功能快速筛查工具的作用，达到早期发现和干预认知功能障碍的最终目的。

[1] Petersen RC.Mild cognitive impairment: transition between aging and Alzheimer's disease[J].Neurologia,2000,15:93-101.

[2] Petersen RC，Stevens JC，Ganguli M，et al. Practice parameter：early detection of dementia：mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J].Neurology, 2001,56：1133-1142.

[3] 高中宝,王炜,赵杏丽,等. 老年轻度认知功能损害患者认知水平的随访研究[J]. 中华医学杂志，2011,91(1):37-39.

[4] O'Bryant SE, Humphreys JD, Smith GE, et al.Detecting dementia with the mini-mental state examination in highly educated individuals [J]. Arch Neuro, 2008, 65 (7) : 963-967.

[5] 彭单涛, 许贤豪,刘红江,等, 简易智能精神状态检查量表检测老年期痴呆患者的应用探讨[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2005, 12(4): 187-190.

[6] Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al.The Montreal Cognitive Assessment, MOCA: a brief screening tool for Mild Cognitive Impairment [J]. J Am Geriatr Soc, 2005, 53 (4): 695 - 699.

[7] Lee JY, Dong Woo Lee, Cho SJ, et al. Brief screening for mild cognitive impairment in elderly out patient clinic: validation of the korean version of the cognitive assessment [J]. J Geriatr Psychiatry Neurol,2008, 21 (2): 104 -110.

[8] Smith T, Gildeh N, Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment: Validity and Utility in a Memory Clinic Setting [J]. Can J Psychiatry,2007, 52 (5): 329 - 332.

[9] Gill DJ, Freshman A, Blender JA, et al. The Montreal cognitive assessment as a screening tool for cognitive impairment in Parkinson's disease[J]. Mov Disord,2008, 23 (7): 1043 -1046.

[10] Zadikoff C, Fox SH, Tang-Wai DF, et al. A comparison of the mini-mental state exam to the Montreal cognitive assessment in identifying cognitive deficits in Parkinson's disease[J]. Mov Disord,2008, 23 (2): 297 - 299.

[11] Olson RA, Chhanabhai T, McKenzie M. Feasibility study of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in patients with brain metastases [J]. Support Care Cancer, 2008, 16 (11): 1273 -1278.

[12] 温洪波,张振馨,牛富生,等.北京地区蒙特利尔认知量表的应用研究 [J].中华内科杂志, 2008, 47(1):36-39.

[13] 孙云闯,秦斌.中文版MoCA和MMSE在诊断遗忘型轻度认知功能障碍中的应用[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2011,18(2):91-97.

[14] 王炜，刘丹丹，高中宝,等. 蒙特利尔认知评估量表(中文版)在驻京军队离退休干部中界值划分的初步研究[J]. 中华保健医学杂志, 2010, 12(4):271-273.

[15] 张立秀,刘雪琴.蒙特利尔认知评估量表中文版广州市老人院人群划界探讨 [J]. 中国心理卫生杂志, 2008, 22 (2):123-125.

[16] 李海员, 王延平, 黄绍宽,等.蒙特利尔认知评估量表在轻度认知功能障碍筛查中的应用[J].中华神经医学杂志, 2009,8(4):376-379.

[17] 王延平,李海员,杨少青,等, 轻度认知功能障碍患者的神经心理学研究 [J]. 中华神经医学杂志, 2010, 9(4):412-415.

[18] 贾功伟,宋琦,殷樱,等.蒙特利尔认知评估量表在重庆地区应用的初步研究 [J].神经损伤与功能重建, 2008, 3(1):41-42.

[19] 项洁,耿德勤,覃朝晖.蒙特利尔认知评估量表在轻度认知功能障碍诊断中的价值 [J]. 中华老年医学杂志,2009,28(11):905-907.

[20] 王益,张志琚,岳春贤,等.中文版蒙特利尔认知评估表在非痴呆性血管性认知障碍筛查中的研究[J]. 中华行为医学与脑科学杂志， 2010,5(9):412-414.

[21] 王德巍,谢兆宏,来超,等.蒙特利尔认知评估量表在血管性认知功能障碍初步应用的研究[J]. 山东大学学报(医学版), 2010，48(9):97-103.

[22] 马强,谷新医,高平,等. 蒙特利尔认知评估在老年人群的应用研究 [J]. 中国现代医生，2010，48(14):47-48.

[23] 储兴,胡玲玲,姜东林,等. 蒙特利尔认知评估量表在短暂性脑缺血发作患者认知功能筛查中的应用 [J]. 中国行为医学与脑科学杂志, 2010，19(3):47-48.

[24] 易刚,肖军,唐娟娟. 蒙特利尔认知评估量表在成都市社区老年人轻度认知功能障碍筛查中的应用分析[J]. 中国临床心理学杂志, 2011，19(2):203-204.

[25] 姜美娟，陶华英. 蒙特利尔认知评估量表用于血管源性轻度认知功能障碍初步研究[J]. 山东医药, 2011，51(12):40-42.

[26] 张艳霞.轻度认知功能障碍的筛查工具评价[J].中国老年保健医学杂志,2009,7(5)：29.

[27] Popovic M, Seric V,Demarin V.Mild cognitive impairment in symptomatic and asymptomatic cerebrovascular disease[J].J Neuro Sci,2007, 257(1-2): 185-193.