强化出院指导对提高脑卒中后抑郁患者生活质量的影响

万向军 张耕 刘美宏 刘占矿

随着医疗水平的进步，越来越多的脑卒中患者得以存活。急性脑卒中后，许多患者出现不同程度神经功能缺损，由于突然的生活质量下降和社会角色的改变，经常引发脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)［1］，是脑卒中后常见而严重的并发症之一，严重影响患者神经和社会功能的恢复，甚至增加病死率。由于医疗资源有限和患者经济能力的制约，患者大多只能急性期住院，恢复期在家休养，因此，除在住院期间对患者实施常规治疗及护理外，出院时对患者及家属进行出院指导，以提高其在家休养期间的护理照顾、服药的依从性及心理干预效果，促进病体的恢复。为此，本文观察强化出院指导对提高脑卒中后抑郁患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集经我院老年病科住院治疗好转于2009年6月至2011年6月出院的PSD本市患者54例，其中男32例，女22例;年龄56～82岁，平均年龄(71±10)岁。入选标准为:(1)符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经颅脑螺旋CT或MRI检查证实，并经抑郁自评量表评定为抑郁者;(2)本市的PSD出院患者，知情同意并愿意接受电话随访及护理指导的患者。排除标准为意识障碍、明显失语及既往有明显精神异常者。观察对象中脑梗死38例，脑出血16例。随机分为强化组(n=28)与对照组(n=26)，2组一般资料具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受常规出院指导，强化组患者及家属同时接受由护士进行的强化出院指导，内容包括:脑卒中的主要原因、危险因素有哪些，在日常生活中避免或治疗这些危险因素的注意事项，如何调整患者的生活方式与合理膳食;PSD的危害;照顾者调整患者心理状态、进行心理疏导的技巧;用药指导和基本生活护理知识;康复训练的基本要点，早期康复的重要性;护理常识和技能等，使患者在家中也能得到长期且有效的护理。同时，在电话随访中，护士用亲切的语言进行个性化健康教育，认真开导，使其正视病情，稳定情绪，积极配合治疗，提高服药的依从性，坚持康复锻炼，增强治愈的信心。

1.3 效果评价 分别于出院前及出院后6个月应用日常生活能力评定量表及抑郁自评量表进行效果评估，并统计遵医服药及坚持合理饮食方式的情况。

1.3.1 日常生活能力评定量表(activity of daily living scale，ADL)的评定:采用Mahoney和Barthel设计的ADL，广泛用于脑卒中的临床试验［2］。评定内容包括大便、小便、梳妆、上厕所、进食、行走、穿衣等10个项目，ADL能力分级＞60分为良，表示生活基本自理，41～60分为中，表示有功能障碍，稍有依赖，≤40分为差，表示依赖明显或完全依赖。

1.3.2 抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)［3］的评定:量表包括20个项目，每个项目按症状出现频度分4个等级(1、2、3、4 分)，各条目累计分/80 为抑郁指数，指数范围为0.25～1.00，评分指数≥0.50视为抑郁，指数越高，抑郁程度越重。

1.4 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部观察对象在出院前后分别发放ADL及SDS问卷216份，均有效收回。

2.1 强化出院指导对日常生活能力的影响 2组出院前ADL的分值差异无统计学意义(P＞0.05)。6个月后，2组的日常生活能力均有提高，强化组较对照组改善明显(P＜0.05)。见表1。

表1 2组出院前后ADL评分比较分，±s

表1 2组出院前后ADL评分比较分，±s

?

2.2 强化出院指导对抑郁症状评分的影响 2组出院前SDS的分值差异无统计学意义(P＞0.05)。6个月后，强化组患者的抑郁症状改善显著优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组出院前后SDS评分比较 分，±s

表2 2组出院前后SDS评分比较 分，±s

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2.3 强化出院指导对服药依从性和饮食方式依从性的影响

2组出院前遵照医护人员的指导，对服药及饮食均有较好的依从性。出院后6个月，强化组的服药依从性及饮食方式依从性显著优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组出院后服药及饮食方式依从性比较 例(%)

3 讨论

脑卒中是严重危害人类健康的常见脑血管疾病，是致残的主要原因之一。PSD是脑卒中后常见及严重的并发症，发病率为20% ～79%，平均为40% ～50%［4］，这些数字均说明PSD是危害大的常见病。PSD不仅直接给脑卒中患者带来躯体和精神痛苦、影响神经功能的恢复、降低生活质量，增加病死率和自杀率，而且加重了家庭和社会的负担。因此，有效地治疗PSD，是改善脑卒中预后的重要手段。然而，我国目前的情况是，急性期住院治疗，急性期后多出院在家休养，继续治疗及护理，以期逐渐恢复。可见，如何指导其恢复期的治疗和护理，对PSD及脑卒中的康复显得格外重要。美国最大的诊断小组(DRG)的研究发现，慢性病患者1/3或更多的住院治疗是由于上次出院后对饮食和服药不依从引起的，可见这些再住院的患者如果得到必要的医护指导，其中绝大多数本来是可以避免再次入院的［5］。

本文对PSD患者在住院治疗好转的基础上，从健康教育、护理知识、遵医服药、合理饮食、心理疏导、康复训练等方面强化出院指导，并在电话随访中进行个体化的医护指导，结果表明，强化出院指导的患者，出院后6个月，其日常生活能力、抑郁症状、服药及饮食方式的依从性均优于对照组。强化出院指导充分体现了人文关怀理念，帮助患者和家属把医护常识和技能运用到日常生活中，护士与患者家属之间的交流和患者与家属之间的有效沟通，促进了患者的理解和配合，缓解了抑郁情绪，使其整体生活质量明显提高，坚持服药依从性和饮食方式依从性，也促进了PSD的有效治疗和康复。

应当指出，老年脑卒中患者PSD的发生率更高，其对躯体疾病和精神挫折的耐受力减退，对急性期后居家治疗的指导更为必要。由于老年人脑内单胺氧化酶水平高，使单胺类兴奋性神经递质5-羟色胺、去甲肾上腺素的浓度低，容易发生抑郁;而且，心理和生理的老化，也使老年人承受和缓冲躯体精神创伤的能力下降［6］。随着我国人口老龄化，老年医疗护理的责任更加重大，为了有效地治疗PSD，改善脑卒中的预后，在老年病科对PSD患者强化出院指导尤为重要，以便提高患者及家属的自我护理水平，改善患者的生活质量，促进身体康复。

尽管强化出院指导对改善PSD患者的生活质量和病体康复具有积极作用，但是，仅仅依靠综合医院和专科医院强化出院指导是不够的，发展家庭护理是必由之路。家庭护理分为专业和非专业2种［7］，专业性家庭护理又称家庭医疗保健服务，例如目前社区卫生服务中心普遍开展的家庭病床服务;非专业性家庭护理指由患者家属进行的居家护理。相信随着我国社区卫生服务的发展和提高，综合医院和专科医院强化出院指导与专业和非专业家庭护理紧密结合，对患者实施行之有效的护理配合与康复训练，必将进一步提高脑卒中和PSD恢复期的治疗效果。

1 万向军，张耕，刘红艺，等.脑卒中发生抑郁的影响因素及护理对策.河北医药，2011，33:1744-1745.

2 Keith RA，Granger CV，Hamilton BB，et al.The funtional independence measure:A new tool for rehabilitation.In:Eisenberg M，Griesiak R.Advances in clinical rehabilitation.New York:Springer Verlag，1987.6-18.

3 张岛民主编.医学心理学.第2版.上海:上海科学技术出版社，2004.110-111，185-187.

4 彭凌，王春妹，林燕，等.脑卒中后并发抑郁症患者的护理干预进展.护理与康复，2009，8:18-20.

5 沈爱宗，陈飞虎，张善堂，等.美国慢性疾病药物治疗的依从性研究.国外医学社会医学分册，2004，21:155.

6 严丹君，俞爱月.老年人焦虑、抑郁和生活满意度及相关性.中国老年医学杂志，2011，31:1847-1848.

7 孙菲，徐燕.我国家庭护理发展的现状与发展对策.解放军护理杂志，2006，23:42-43.