丝裂霉素用于翼状胬肉切除术后干眼症的效果分析

崔文会 檀立端 李国峰

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，手术切除是治疗翼状胬肉的主要手段，但单纯切除其复发率很高，为了减少术后复发，我院使用了丝裂霉素C(Mitomycin C，MMC)联合翼状胬肉切除的手术方法，显著减少了复发率。但临床研究发现部分患者出现眼部干涩、异物感、烧灼感及视疲劳等不适，检查发现泪膜破裂时间(BUT)缩短、泪液分泌试验(Schirmer I)长度减少，个别患者出现干眼症，分析其原因，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年7月至2011年4月收治的120例原发性翼状胬肉患者(120眼)，其中男49例(49眼);女71例(71眼);年龄44～70岁，平均年龄57岁。随机分为4组，每组30例(30眼)，行MMC联合翼状胬肉切除术，其中A组MMC浓度为0.2%;A1组30例，放置时间为3 min、A2组30例，放置5 min;B组 MMC浓度为 0.4%，B1组 30例，放置3 min、B2组30例，放置5 min。所有患者术前均无眼部干涩、异物感、烧灼感及视疲劳等，BUT ＞10 s，Schirmer I＞10 mm/5 min。

1.2 手术方法 盐酸奥布卡因表面麻醉，显微镜下操作，常规切除胬肉。棉片蘸取0.2～0.4%MMC放置在胬肉切除后的巩膜面上3～5 min，大量盐水彻底冲洗。10-0的尼龙线将鼻侧结膜间断固定在浅层巩膜上，暴露巩膜2～4 mm。术毕结下注射庆大、地米，结膜囊内涂红霉素眼膏，单眼包扎。1周拆线。术中记录巩膜暴露面积、MMC浓度、及MMC作用时间。

1.3 检查方法 术后1月分别检查:(1)BUT＜10 s为异常，(2)Schirmer I＜10 mm/5 min为阳性，＜5 mm/5 min为强阳性。

1.4 诊断标准 参照刘祖国教授的干眼分类法［1］，结合临床，根据以下几方面进行诊断:(1)主观症状，如眼部干涩、异物感、烧灼感、视疲劳等，其中1项或1项以上阳性;(2)BUT＜10 s为异常;(3)Schirmer I＜10 mm/5 min为阳性。排除其他原因的同时，具有以上(1)+(2)［＜5s］或(1)+(2)［＜10s］+(3)即可诊断干眼症。

1.5 统计学分析 应用SPSS19.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，相关性采用Spearman相关和双变量相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 术后出现眼部干涩、异物感、烧灼感及视疲劳53 眼占43.9%，BUT ＜10 s，52 例(43.3%);Schirmer I试验 ＜10 mm/5 min，60 眼(50.0%);上述三者均有 23 眼(19.2%);手术前后泪膜破裂时间无变化9例(7.3%);手术前后泪液分泌试验无变化，12 例(9.8%)。

2.2 不同浓度MMC及不同作用时间BUT和Schirmer I的比较 经过卡方检验发现术中应用MMC浓度大小、时间长短;均可导致泪膜破裂时间缩短、泪液分泌试验长度减少，严重时发生干眼症。见表1。

表1 不同MMC浓度和作用时间BUT与Schirmer I比较例(%)

2.3 巩膜裸露面积与BUT和Schirmer I的比较 经相关分析发现巩膜裸露面积与BUT和Schirmer I呈负相关(r=－0.672，P＜0.01;r= －0.998，P＜0.01)，提示较大范围的切除鼻侧球结膜的面积均可导致熟手泪液分泌实验长度减少和泪膜破裂时间缩短。

3 讨论

翼状胬肉手术过程中眼表上皮的机械性损伤，长时间的灯光照射，角膜术后炎性反应，组织水肿及创口愈合过程均直接影响泪膜的稳定性。术后角膜感觉减退，角结膜上皮组织脱失、缺损而导致眼表组织结构完整性遭到破坏。同时泪液中黏液、蛋白质、脂质和电荷的改变，导致泪膜稳定性明显下降。究其原因:(1)炎性反应、细胞凋亡、神经调节异常和性激素失调亦可引起干眼［2］;(2)术中术后使用具有角结膜毒性作用的药物可导致或加重干眼的症状和体征。本手术特点:(1)术中应用表面麻醉药物，眼表上皮产生毒性，使细胞的渗透性发生改变，从而影响泪膜功能，造成角膜上皮点状剥脱和BUT缩短;(2)MMC是从头状链霉菌分离出来的一种抗代谢药物，它能抑制DNA和细胞RNA合成，阻止细胞有丝分裂而导致细胞死亡，因此，它可以抑制成纤维细胞的增殖，也能抑制翼状胬肉术后新生血管及残留组织的增生，从而降低术后复发率。但这种抗代谢药物的细胞毒性作用可使角结膜上皮细胞坏死脱落，眼球表面粗糙不平，导致泪膜稳定性下降;药物毒性也可使结膜杯状细胞和副泪腺遭受破坏，引起泪液分泌减少和黏液成分变化，从而影响泪膜功能;浓度越大、时间越长，越容易发生干眼症;(3)术后应用糖皮质激素滴眼液，会促进脂肪和蛋白质的分解，抑制其代谢合成的作用对脂质层和黏液层产生影响，会对泪膜稳定性产生一定破坏，导致BUT缩短，泪液分泌量下降。其三，结膜部分均有杯状细胞分部，鼻侧球结膜及半月皱襞部分分布最多。杯状细胞的功能是分泌黏液，黏液不足，结膜就不能保持湿润。副泪腺位于上穹窿部及下穹窿部结膜固有层的深部，开口于穹窿部结膜;本手术如果较大范围的切除鼻侧球结膜，巩膜暴露范围大，杯状细胞的数量将减少，影响到黏蛋白的分泌量，从而导致术后BUT缩短、Schirmer I试验长度减少，严重时发生干眼症。术后组织水肿、炎症，缝线残留，瘢痕形成等也是造成手术源性干眼的相关因素［3，4］。因此，翼状胬肉手术一定要注意把胬肉范围内的结膜下组织尽量切除干净，其上的结膜尽量少切除，减少杯状细胞的损失;MMC的浓度0.2%，时间3 min即可;减少药物的不良反应，这样既达到治疗和防止复发的目的，又减少了干眼症的发生。

1 刘祖国.干眼的诊断.中华眼科杂志，2002，38:318-320.

2 王宁利，赵家良，谢立信主编.眼科学.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2007.644.

3 李颖，王从毅，吴丽安，等.年龄相关性白内障术后泪膜稳定性变化早期临床研究.国际眼科杂志，2005，5:667-680.

4 徐建江，孙兴怀，陈宇红，等.白内障超声乳化手术对眼表的影响.中国实用眼科杂志，2005，8:801-803.