腹膜外剖宫产术临床分析

蒙晓玲

保证母婴安全是产科医生的共同目标。近年来，由于剖宫产手术技巧及麻醉水平的不断提高，很多年轻母亲认为剖宫产手术时间短，痛苦小，对母儿安全而纷纷选择手术产;加之医患关系紧张，无指征剖宫产率呈现明显上升趋势。然而，腹膜内剖宫产术所造成的粘连为今后盆、腹腔手术操作增加了相当的难度和风险，这不得不引起妇产科专家和医务人员的思考［1］;而腹膜外剖宫产具有对腹腔内脏器干扰少，防止感染扩散和肠功能恢复快等优点，越来越多的产科医生开始尝试采用此种术式。我院自2010年3月至2011年4月对360名患者选用腹膜外剖宫产术，有效避免了进入腹腔操作后可能引起的肠粘连、肠梗阻等并发症，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2010年3月至2011年4月在我院行腹膜外剖宫产患者(腹膜外组)360例，均为单胎初次剖宫产，无腹部手术史;因妊娠高血压疾病重度子痫前期、子痫、部分性前置胎盘、胎位异常、骨盆出口狭窄、高龄初产、头盆不称、试产失败、巨大儿、社会因素等原因为手术指征;年龄19～38岁;孕周33～42周;胎儿出生体重1 700～6 500 g。在同期患者中随机选择380例行横切口子宫下段剖宫产术。2组一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 常规术前准备，2组均采用腰-硬联合麻醉，术前留置尿管。

1.2.1 腹膜外组:手术步骤:①切口:采用耻骨联合上方两指横切口，长12～15 cm，沿皮肤自然皱纹切开表皮、皮下、腹直肌前鞘。②暴露三角区，分离脂肪堆:将腹直肌向两侧拉开，右手指沿腹壁切口左侧缘分离腹壁后间隙，暴露膀胱前壁及左侧窝，术者右手将膀胱侧窝的黄色脂肪轻轻向外推开，显露膀胱侧三角，此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱左侧壁构成。③暴露子宫下段，切开宫颈前筋膜:于三角区腹膜反折下1.5 cm处剪开宫颈前筋膜达子宫下段，双手食指沿此口插入膀胱后方，紧贴子宫下段自左向右侧分离扩大间隙。④翻转膀胱，分离膀胱及腹膜囊:两手食指自左侧膀胱顶部分离膀胱筋膜及腹横筋膜，继之翻转膀胱，双手拇指向前上方顶住膀胱及腹膜囊，两食指协助拇指向下采用顶、推、捻的手法将膀胱及腹膜囊充分分离，直视下剪开膀胱筋膜，充分暴露子宫下段。⑤切开子宫下段，放出羊水，摸清胎位，娩出胎儿。⑥以1-0可吸收肠线连续缝合子宫肌层后，冲洗剥离面，特别是膀胱侧窝。仔细检查剥离面有无渗血及膀胱、腹膜有无损伤，复位膀胱，依次关闭切口［2］。

1.2.2 腹膜内组:按照常规新式子宫下段剖宫产术的手术方法和步骤进行操作，反折腹膜及壁层腹膜均缝合。

1.3 观察指标 观察切皮至胎儿娩出时间、总手术时间、取头难易、术中出血量、新生儿出生体重及Apgar评分;术后肠胀气情况、肛门排气时间、排尿功能情况、膀胱侧窝血肿及术后病率等指标。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 2组术中情况比较 2组总手术时间和娩头困难发生率间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组手术中情况比较例(%)

2.2 2组术后情况比较 2组术后肠胀气肛门排气时间、术后病率间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组术后情况比较 例

3 讨论

3.1 腹膜外剖宫产术式的优点 该术式采用顶、推、捻的方法直视下分离膀胱与腹膜囊，于腹腔外行剖宫产术，省去了切开腹膜、排垫肠管、清理腹腔、缝合腹膜的手术步骤，避免了羊水和血液流入腹腔造成对腹膜腔的刺激，防止由于腹膜内剖宫产术引起的盆、腹腔子宫内膜异位症的发生，总体的手术时间亦明显少于腹膜内剖宫产。术后腹胀、腹痛轻，肠蠕动恢复快，肛门排气时间短，避免术后肠粘连等优点，即使术中剥破腹膜亦可予以缝合，无损腹膜外剖宫产的优点［3］。腹膜外剖宫产术对于具备腹膜内剖宫产指征者均可适用，尤其对胎膜早破，产程中检查次数过多，有感染倾向者，包括曾有前次腹膜内剖宫产手术史者，我们对67例既往有腹膜内子宫下段剖宫产史再次妊娠需剖宫产者采用腹膜外术式，均取得了良好的手术效果。但胎盘早剥、胎头高浮、巨大胎儿者慎用，先兆子宫破裂者禁用。随着手术技巧的不断提高，腹膜外剖宫产术与传统腹膜内剖宫产术在切皮至胎儿娩出时间、新生儿Apgar评分与腹膜内剖宫产比较均没有明显差异，不会造成新生儿窒息率的升高［4］。

3.2 腹膜外剖宫产术式的手术技巧及注意事项 (1)分离膀胱与返折腹膜的技巧:先从膀胱左侧三角区返折腹膜缘下1.5～2 cm处分离膀胱及宫颈前筋膜，打开膀胱前筋膜2～3层后，正确暴露膀胱顶与腹膜附着处是关键，双手拇指顶住膀胱与腹膜后翻转膀胱，直视下采用顶、推、捻的方法使腹膜囊下界自然与膀胱上缘分离，下推膀胱时要尽量贴近腹膜，防止损伤膀胱，亦不宜用力撕拉，防止返折腹膜损伤。(2)重点处理好膀胱左侧窝，防止感染、血肿的发生。在分离拉开膀胱前筋膜时不宜向膀胱三角区拉得过多，防止腹壁下动脉及其分支拉伤出血;推开分离脂肪堆时不宜向外、向下过多推离，只要沿膀胱顶缘顺膀胱左下缘2 cm处分开反折腹膜及膀胱即可见到三角区，否则易致损伤、创面渗血、血肿及感染的发生;常规0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱左侧窝，吸净羊水及血液，有渗血时结扎或压迫止血。

3.3 体会 腹膜外剖宫产优点较多，但也存在以下问题。

3.3.1 取头困难:由于返折腹膜与膀胱壁之间结合程度大致可分为疏松型、致密型和中间型［5］。部分孕妇的反折腹膜与膀胱壁间结合致密，用手指分离膀胱与腹膜囊时较困难，越到右侧界限越不清晰，使子宫下段暴露不充分，再加之胎头高浮等原因导致取头困难。我们在工作中遇到几例分离膀胱及腹膜囊时发现二者结合较致密，界限不清，改行腹膜内手术。

3.3.2 无法探查腹腔及进行腹腔内操作:因为手术不打开腹膜，操作均在腹膜外进行，所以无法探查宫体及双附件。我们在工作中曾遇到过如下情况:1例行腹膜外剖宫产娩出胎儿、胎盘后，擦拭宫腔时发现子宫腔极度右偏，且不断有蜕膜样物自宫体左下方一洞穴中流出，术中疑为双子宫畸形，遂将腹膜剪开一小口，洗手探查证实为双子宫，右侧宫体妊娠;另1例行腹膜外剖宫产术，术中因子宫收缩乏力，出血约800 ml，经常规处理仍无效，遂剪开腹膜行双侧子宫动脉结扎术后宫缩转好;2例术中分离膀胱及腹膜囊时腹膜破裂，缝合子宫后，洗手沿腹膜破口探查双附件时发现1例左侧卵巢畸胎瘤，1例合并双侧卵巢囊肿，分别予剥除。

3.3.3 膀胱侧窝血肿:1例重度子痫前期及1例子痫患者分别行腹膜外剖宫产，术后3～4 d持续发热，经超声提示考虑膀胱侧窝血肿，经B超引导下行血肿穿刺抽吸术，分别抽吸出80 ml及120 ml陈旧血液，患处加压包扎，经抗炎、止血、局部理疗，均痊愈。

3.3.4 其他:另外对一些合并产科急症，需快速娩出胎儿及完全性前置胎盘、胎盘早剥的患者不宜实行腹膜外剖宫产术。

综上所述，在提倡微创手术的今天，腹膜外剖宫产以其组织损伤小、手术时间短、术后胃肠功能恢复快、术后病率低等独特的优点越来越被产科医生所青睐，此术式经临床证实安全可行，值得推广。但其同时也存在一定的局限性，如无法探查腹腔或行腹腔内操作;如果膀胱分离不充分，会造成取头困难;偶可形成膀胱侧窝血肿等。所以产科医生在选择剖宫产术式时，应综合考虑产妇和胎儿状况以及术者的技能、经验，选择合适的手术途径，保障母儿安全。

1 耿白霞，武巧月.腹膜外剖宫产术128例临床观察.河南外科学杂志，2010，16:62.

2 李全德，高荣莲主编.实用妇产科手术彩色图谱.第1版.上海:第二军医大学出版社，2005.30.

3 叶元芬.改良横切口腹膜外剖宫产术的临床应用.临床医学，2008，28:71.

4 谢荣凯，陈波杰，程湘，等.侧入式两指快速分离法腹膜外剖宫产术140例临床分析.第三军医大学学报，2005，27:1286.

5 陈惠池，关婷，银铎，等.腹膜外剖宫产的解剖学基础.中国临床解剖学杂志，1997，15:289.