医疗保险住院患者胸腺五肽注射剂应用分析

康洽福，周灵，商姗（.福建省医疗保险管理中心铁路分中心，福州35003；.中国人民健康保险股份有限公司福建分公司，福州 35000）

胸腺五肽（TP-5）是胸腺激素的有效成分，具有诱导和促进T淋巴细胞及其亚群分化、成熟和活化的功能，可调节T淋巴细胞比例，使CD4/CD8比值趋于正常，调节和增强人体细胞免疫功能，临床常用于恶性肿瘤放化疗、慢性乙型肝炎患者等致免疫功能低下或其他细胞免疫功能低下的疾病。现笔者对福建省医疗保险管理中心铁路分中心（简称“我中心”）24家二级以上定点医院2010年1－6月TP-5注射剂的应用情况进行动态分析，以了解其应用趋势，为促进临床合理应用及制定医疗保险政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我中心信息系统，选取2010年1－6月24家二级以上定点医院参保人员以无缝接口刷卡产生的、应用了TP-5注射剂的339份住院患者数据进行分析。

1.2 方法

在Oracle9i数据管理系统中应用PL/SQL DeveloPer（version 7.01.1066）工具提取相关数据，根据参保人员不同医疗待遇、出院诊断分组，分别统计人次、费用、现金支付比例等不同指标，并分析联用情况、频次排序等。统计方法为Excel数据分析工具t检验、回归分析。

2 结果与分析

我中心根据参保人员身份、年龄等将其分成多个不同的医疗保险政策待遇组。在职和退休人员，均参加城镇职工基本医疗保险，起付标准及以上部分个人负担比例不同；建国前老工人（简称“建老”），参加城镇职工基本医疗保险，其符合“医保”目录的个人现金支付部分由企业补充医疗保险基金支付；离休人员，报销目录较“医保”目录更宽，目录内个人现金支付部分由离休基金支付；家属与其他待遇人员，有直接供养关系，符合“医保”目录费用起付标准以上部分由企业补充医疗保险基金支付50%。各待遇组应用TP-5注射剂的基本情况统计见表1；对上传了病案首页的215份住院患者应用情况数据按出院诊断分组进行统计，结果见表2（出院诊断根据国际疾病分类第十次修订版（简称“ICD-10”）一级分类进行统计；C00-D48肿瘤二级分类为恶性肿瘤、其他肿瘤，因二者治疗方案差别较大，故将C00-D48肿瘤按二级分类分为C00-C75恶性肿瘤、D00-D48其他肿瘤2大类，若出院诊断之一包含ICD-10二级分类“恶性肿瘤”的，按“恶性肿瘤”计）；按使用人次统计TP-5注射剂联用免疫增强剂情况结果见3（为了便于比较，表3中列出了209年`1～6月的统计数据）。

表1 各待遇组TP-5注射剂应用基本情况统计Tab 1 General information of the use of TP-5 injection in various medicare treatments groups

表2 按出院诊断分组并按人次排序统计Tab 2 Grouping inpatients according to discharge diagnosis and sequencing statistics according to person-time

表3 联用免疫增强剂情况统计Tab 3 Combined use of immunopotentiator

由表1可见，各待遇组间现金支付比例比较有统计学意义；现金支付比例与平均住院时间、平均住院费用、住院人次占比呈线性相关（P＜0.05）；平均年龄与住院费用占比呈极显著性线性关系（P＜0.001）；退休组与家属组年龄比较无统计学意义，但其单药费用、住院费用、平均住院时间显著高于家属组。按339份样本资料统计，单药费用与住院时间、现金支付比例、患者年龄呈极显著线性关系（P＜0.001）。

由表2可见，应用TP-5注射剂的疾病有13大类，占全部30大类疾病的43.33%；除恶性肿瘤、具有与家庭和个人史以及影响健康状态的某些情况有关的潜在健康危害者（其中，恶性肿瘤维持性放化疗占65.00%、恶性肿瘤个人史占35.00%）、某些传染病和寄生虫病（均为慢性活动性乙型肝炎）三者外，其余29.77%的病例出院诊断不符合说明书适应证规定；以恶性肿瘤为对照组，对≥10人次疾病组用药剂量（换算为mg）、单药费用、住院时间、住院费用进行比较，对照组用药剂量及单药费用显著高于其他组，住院时间、住院费用则低于呼吸系统疾病组；按215份样本资料统计，用药剂量、单药费用、住院费用与住院时间均呈极显著线性正相关（P＜0.001）。

本研究所调查的病例中，与TP-5注射剂联用的免疫增强剂有35种（以标准名称+剂型计，含中成药类抗肿瘤辅助用药），单次住院联用1种以上的有178人次（52.51%），最多联用达6种，为一住院17 d的皮肤恶性肿瘤患者，应用品种分别为重组人干扰素α1b注射用无菌粉末、重组人白细胞介素-Ⅱ注射用无菌粉末、核糖核酸Ⅱ注射用无菌粉末、参芪扶正注射液、胸腺肽肠溶片、脾氨肽口服散剂。

由表3可见，脾氨肽口服散剂、核糖核酸Ⅱ注射用无菌粉末是TP-5注射剂的主要联用品种，按人次排序列前10位与2009年1－6月同比品种变化较大，其中匹多莫德颗粒由2009年1－6月未联用上升到第10位，增长最快；香菇多糖注射剂、参芪扶正注射液分别上升13、12位，列第2、3位；前10位中次均费用同比增长的有7种。

3 讨论

3.1 TP-5注射剂临床应用存在不合理现象

经统计表明，TP-5注射剂临床应用受临床诊断、住院时间、现金支付比例、患者年龄等因素影响。现金支付比例越高，TP-5注射剂使用率越低。退休组单药费用、住院费用显著高于同年龄但现金支付比例高的家属组，提示现金支付比例等非临床因素会影响TP-5注射剂的临床应用，说明临床应用不科学，现金支付比例过低的人群可能存在过度医疗行为[1]。根据出院诊断统计显示，TP-5注射剂主要用于恶性肿瘤放化疗及其支持治疗，但仍有29.77%的病例无用药指征，如膝关节病（原发性双侧）、尿潴留、胆石症、狗咬伤等，提示不合理用药比例较高。

3.2 免疫增强剂联合应用可能存在过度医疗行为

由于缺乏严格的应用标准，而且患者对健康渴求及对免疫增强剂的盲目相信，免疫增强剂临床应用很易陷入滥用误区。统计显示，临床免疫增强剂联用较普遍，联用品种同比变化很大，提示联合用药可能缺乏应用证据，可能存在重复用药或过度医疗行为。出现这种现象的主要原因，是药品说明书不严谨，与TP-5注射剂联用的前10位免疫增强剂药品说明书详细说明免疫调节作用机制的仅5种，如扬州某制药公司生产的薄芝糖肽注射剂说明书中甚至出现“免疫持久，终生抑制各种妇科良性肿瘤……”等不科学的表示功效的保证。其次是免疫功能低下尚无统一的诊断标准，临床是否需应用免疫增强剂也没有简便易行的客观指标可参照，虽然细胞免疫功能（CD3、CD4、CD8和CD56）和体液免疫功能（C3、C4、IgA、IgM和IgG）可以用免疫细胞化学法和生化法检测，但不是所有医院均具备检测技术和设备，而且正常人标准值尚无统一标准。如，常用的CD4/CD8比值指标，王朝阳等[2]报道的健康人及治疗前为1.60±0.16，而孙学民[3]报道的治疗前为1.05±0.17；孙学民同时研究的治疗组外周血白细胞计数治疗前、后有显著性差异，这种简便、易行的方法能否作为参考依据有待进一步研究。第三，免疫增强剂通过激活单核巨噬细胞和天然杀伤细胞，促进T淋巴细胞增殖分化，改变T细胞亚群的比例，促进淋巴细胞如白细胞介素2的产生，促进B淋巴细胞的增殖分化和免疫球蛋白的产生，诱导干扰素的产生，保护因化疗或放疗损伤的骨髓造血肝细胞等作用机制[4]增强机体免疫能力。不同作用机制的免疫增强剂联用有协同作用，如TP-5注射剂+干扰素。本文统计的与TP-5注射剂联用的35种免疫增强剂中，部分药品有多种作用机制，部分药品的作用机制不明，因此联合用药是否存在重复用药、相互作用、配伍禁忌，是具有协同作用还是拮抗作用，是否增加不良反应发生率等合理用药问题应引起足够重视。

3.3 各级监管部门应加强TP-5注射剂及联合用药管理

不合理用药及过度医疗行为是医疗费用增长过快的主要原因之一，各级监管部门应加强管理。药监部门应加强药品说明书的审核把关工作；卫生行政部门或医疗机构的医务科、质控科、药剂科等内控科室可根据患者的疾病并监控住院时间以控制其临床不合理用药情况；基本医疗保险经办机构可通过调节现金支付比例、联合用药限制、病种限制以及应用年龄限制等限制性指标，尤其同类药品联合用药应制定限制性规定，并在定点医疗机构医疗服务协议中明确，以促进临床合理用药，控制医疗费用不合理增长，减少基本医疗保险基金流失。

本研究中的病例因未能调用病历，数值取自定点医院上传的出院诊断，尚不能确认病程是否有其他疾病致免疫功能低下的用药指征记录，因此统计结果有一定的局限性，有待进一步研究完善。

[1]康洽福，周 灵，王兆鑫.不同医疗待遇群体医疗服务利用分析[M].第1版.北京:中国劳动社会保障出版社，2009:134-139.

[2]王朝阳，李桂生，黄海欣，等.岩舒注射液治疗中晚期肿瘤患者75例的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2006，26（8）:56.

[3]孙学民.复方苦参注射液对乳腺癌术后化疗患者免疫功能的影响[J].同济大学学报（医学版），2009，30（1）:117.

[4]张银萍，姜妙娜，孙 杰.免疫增强剂的研究及应用进展[J].现代生物医学进展，2009，9（16）:3 191.