克隆氏病的X线、CT表现与临床比较研究

顾松红 陈 颖 沈玉英 徐建良 蕾海燕 朱文钟 陈志荣

南京医科大学附属苏州市立医院东区放射科，江苏 南京 215001

克隆氏病（CD）是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及消化道的任何部位，病因还不十分明确，可能与遗传、免疫异常、感染等多种因素有关，临床表现复杂多样，易反复发作，预后较差，末端回肠和近端结肠是好发部位，病灶多呈节段性、非对称性分布[1]。近年来临床发病呈渐多趋势。本文回顾性分析27例克隆氏病患者52次入院的X线、CT及临床资料，将X线、CT征像与临床症状进行比较分析，以提高对克隆氏病的认识、诊断，为临床治疗及评估疗效提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 27例确诊的克隆氏病患者52次住院，男17例，女10例，男女之比为1.7：1；年龄5岁-80岁，平均年龄38.3岁。

1.2 方法

1.2.1 X线检查方法：应用飞利浦500mA胃肠机。方法为口服食道胃小肠钡剂造影和钡灌肠检查，根据患者具体情况结合应用小肠插管双对比造影。检查前12小时禁水、禁食。

食道胃小肠钡剂造影（全消化道钡剂造影）：是胃肠道疾病最基本的影像学检查方法；患者吞服钡剂后依次观察食管、胃、十二指肠，待钡剂达小肠后，视具体情况，间隔、逐段的观察空肠、回肠及回盲部，变动患者体位，利用粘膜像、充盈像、加压像仔细寻找、发现病变，充分暴露病变后摄片。

钡灌肠：常用的是气钡双重造影，造影前做好肠道清洁准备，经肛门插管逆行注入钡剂后注入适量气体，翻动体位，使钡剂与气体充分混合、充盈及涂布肠腔及肠壁粘膜，观察直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠及回盲部，有时还可显示部分回肠末端。

图1 粘膜增粗、平坦或消失；可呈雪花状改变；图2 粘膜面可见线形纵形溃疡；图3 镰刀征：病变非对称性狭窄、僵硬，系膜侧为重，对侧假憩室形成；图4 卵石征：病变粘膜表面息肉样充盈缺损；图5 肠镜：病变粘膜卵石样改变，粘膜间隙伴不规则溃疡形成，表面覆有脓苔； 图6 手术标本：病变粘膜呈铺路石改变。

图7 病变肠管狭窄、僵硬，形态固定，严重时称“线样症”或“细绳征”；图8 靶征：病变肠壁粘膜水肿或脂肪浸润，增强时呈分层表现，横断面呈圆弧形；图9 梳齿征：病变肠管系膜内的血管扩张、扭曲及广泛增多分布的直小血管；图10 重建(MPR)图像：梳齿征，肠系膜淋巴结增生、肿大，节段性肠壁增厚、强化；

1.2.2 CT检查方法：检查前12小时禁水、禁食。检查前45-60分钟，陆续、分次口服20%甘露醇溶液250ml+1500ml生理盐水，使小肠能够较好的充盈而形成对比；扫描前10分钟肌注654-2注射液10mg（青光眼禁用）。采用飞利浦64排螺旋CT自膈下至耻骨联合水平进行连续扫描，先行平扫，然后行动脉期、门脉期增强扫描；采用高压注射器以3-4.0ml/s的速度在肘前静脉注入80～100ml非离子造影剂（碘海醇：300mgI/ml），注入造影剂后28S动脉期扫描，70S静脉期扫描；扫描参数:管电压120kV，管电流200mA,层厚5mm，层间距5mm；重建层厚1mm，多平面重建(MPR)是常用的重建方法。

1.3 图像评价方法 由2名高年资有经验的放射科医生分别对已知的27例克隆氏病的X线消化道钡剂造影、CT横断面及重建图像进行读片，分析病灶的部位、范围、病变肠壁厚度、病变管腔狭窄、粘膜改变、病灶强化特征、并发症及周围组织的受累情况。

2 结 果

2.1 一般情况 27例患者中有9例因疾病反复发作而多次住院，其中，年龄最小的5岁男性患者从2003年8月至2011年7月先后10次住院，伴有严重的营养不良。27例中10岁以下1例，10-20岁4例，20-40岁15例，40-60岁4例，60岁以上3例，从年龄分布情况看20-40岁为本组好发年龄。5例因出现并发症而手术确诊，13例经肠镜病理确诊，9例经临床确诊。

2.2 X线、CT检查与临床

27例患者均有不同程度腹痛、血便、腹泻等胃肠道症状，3例有发热，2例伴贫血、消瘦、营养不良；其中9例反复发作的患者，腹痛为主要症状。病变管壁增厚25例，其中管壁最厚达4厘米，管腔狭窄17例，管腔粘膜增粗、紊乱伴纵形溃疡6例，卵石征3例，镰刀征3例、靶征16例、梳齿征5例，小肠排空增快8例。肠外并发症，如穿孔2例、脓肿包块2例、瘘管形成1例、肛周病变2例、蜂窝织炎4例及腹腔淋巴结反应性增生、肿大16例，肠管粘连5例，2例并发小肠梗阻。病灶单发回肠末端5例，小肠多节段性病变15例，小肠、结肠同时累及4例，单发结肠3例。2例小肠克隆氏病术后复发。27例患者中13例还做了肠镜检查；5例因出现并发症而手术。

3 讨 论

3.1 X线、CT检查方法在克隆氏病检查中的应用 在克隆氏病的影像学检查方法中，首选的是常规口服法食道胃小肠钡剂造影和钡灌肠造影。在胃肠道造影检查时，要详细询问病史，对患者的病情心中有数，检查方法很重要，不恰当的方法常不能发现或遗漏病变，容易漏诊的部位要仔细检查，寻找病变时充分转动患者体位多角度观察，尤其粘膜像一定要认真、细心，注意充盈像及管腔蠕动波的动态变化；随着钡剂在小肠的充盈而间隔、逐段、细心的观察。当怀疑有小肠病变或病变不能很好显示时，可结合小肠插管双对比造影，但该方法为有创检查，不作为首先。常规X线检查方法的优点是在常态下显示管腔内粘膜、裂隙状溃疡、卵石征、管腔的狭窄程度及蠕动情况，对多发、节段性病变的整体显示效果较为满意，尤其是可在透视下动态观察病变肠管和正常肠管的相互关系，不对称的肠壁蠕动减弱常是早期病变征象之一；该检查方法各年龄组的患者都易接受，对设备的要求也不高，可适用于基层卫生医院，较易普及。但缺点是对肠壁增厚、肠腔外并发症、淋巴结增生等情况不能显示。

多排螺旋CT目前已成为胃肠道影像学检查的重要手段[2]。文献报导口服对比剂的剂量从900-2000ml，扫描时间自扫描前口服对比剂后30min-2h[3]；本组用2.5%等渗甘露醇溶液口服，患者口感较好、易接受，且可刺激肠蠕动，使小肠较好的充盈而形成对比，结合CT增强，能很好显示粘膜、肠壁及肠管周围情况；口服高密度的阳性对比剂则不利于粘膜层的显示，甚至影响肠壁及病灶强化程度的观察及判断，而较少应用。扫描包括平扫、动脉期、静脉期，三期综合观察对病变及其周围并发症的判断很有价值，对克隆氏病与其他疾病如淋巴瘤、结核等的鉴别有帮助。CT扫描优点在于能清晰显示肠壁增厚及肠外并发症，敏感性和特异性较高，对判断病变活动性价值很高，尤其是重建图像更能完整的显示病灶、并发症及其周围淋巴结改变，对于肠管梗阻部位、程度和病因的判断更有帮助，为手术治疗提供直观的解剖图像资料，在全面评价克隆氏病及指导临床治疗中具有重要作用,同时可作为患者随诊复查的较好手段。但缺点是对克隆氏病早期肠壁粘膜线形溃疡和卵石征特征性征象的显示不够满意。

3.2 克隆氏病的X线、CT征像表现与临床比较分析 食道胃小肠X钡剂造影可以发现早期的病变，如粘膜增粗、平坦或消失，有时可因肠管分泌增多而使钡剂涂布欠佳，呈雪花状改变（图1），粘膜面时见颗粒状隆起及多发浅小溃疡，病变进展肠壁可见全层纵形溃疡（图2），重者肠壁可致瘘管、窦道以及包块脓肿形成；溃疡多纵形排列，系膜侧为多，局部肠壁可僵硬、凹陷、缩短，表现为“镰刀征”（图3），而对侧管壁多因痉挛形成假憩室；粘膜下水肿，淋巴滤泡及大量纤维组织增生在粘膜面造成息肉样充缺，表现为“卵石征”（图4、5、6）；小肠间距可加大，病变肠管蠕动减弱或消失。慢性期肠管僵硬、狭窄、形态固定，严重时称线样症或细绳征（图7），狭窄近端肠管扩张。病变肠管跳跃、成节段性改变是本病的特征。

CT检查不能很好的显示肠粘膜线形溃疡及卵石征，对早期病变诊断不如X线小肠造影敏感[4]。CT横断面图像，在肠腔充盈扩张时，肠壁正常厚度不超过2～3mm，超过3mm为肠壁增厚的标准[5]。肠壁增厚常以系膜侧为重，活动期病变肠壁粘膜水肿或脂肪浸润而呈分层表现，横断面为同心圆形改变，图像呈“靶征”（图8），为粘膜层、肌层和浆膜层因充血、强化增加而粘膜下层强化减弱所致。克隆氏病增强扫描时除了显示肠壁增厚、强化、肠壁分层现象外，还可显示病变肠管系膜内的小动脉增多、扭曲、扩张，表现为“梳齿征”（图9），该征常提示病变有急性恶化的趋势。CT可清晰显示病变肠管周围的并发症，冠、矢状位重建（MPR）图像可直观的显示病变肠管、肠腔外脓肿、窦道、瘘管、蜂窝织炎及淋巴结增生（图10），观察邻近组织结构间的关系，为外科手术方案的制定提供了便利[6]。肠管周围脂肪间隙密度增高、边缘模糊并强化是炎症浸润的结果，乃克隆氏病活动期特征性表现之一。肠周脂肪出现纤维化时，CT强化不明显，提示病变处于静止期，对病情的判定有重要意义。

肠壁线形溃疡、卵石征、靶征、梳齿征、肠周脂肪密度增高伴不同程度强化、肠周脓肿、瘘管、窦道、蜂窝织炎及淋巴结反应性增生等预示着病变处于活动期，临床需要积极治疗。随着肠壁纤维化、病灶强化程度降低，临床症状逐渐减轻或消失，表现为慢性期改变。治疗过程中增厚的肠壁逐渐变薄，病变周围蜂窝织炎、淋巴结、瘘管缩小或消失，提示临床治疗取得了较好效果。

总之，X线胃肠道钡剂造影结合多排螺旋CT检查，能够客观反应克隆氏病临床情况，可全面评价克隆氏病程度、范围及并发症，对指导治疗、评估疗效及随诊具有重要价值。

1.中华医学会消化病分会炎症性肠病协作组.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见[J]. ChinJGastroenterol，2007，12：8-10.

2.Horton KM,Fishman EK. The current status of multidetector row CT and three-dimensional imaging of the small bowe1 [J]. Radiol Clin North Am，2003,41:199-212.

3.Paulsen SR,Huprich JE,Hara AK.CT enterography: noninvasive evaluation of Crohn’s disease and obscure gastrointestinal bleed[J]. Radiol Clin North Am,2007, 45:303-315.

4.任小军，章士正，刘海. X线、CT和MRI对小肠Crohn病诊断价值的评价[J]. 中国医学计算机成像杂志,2005,11(3):184-189.

5.文明，张诗林.成人正常小肠CT表现[J].中国医学影志, 2002,10(1):38-40.

6.Krolak C, Rock C, Reiser M. Radiological interventions in inflammatory bowel disease[J]. Rsdiologe,2003,43(1): 59-65.