乳腺良性肿瘤切除中切口的选择及应用

白晓蓉，包蔚郁，杨碎胜

（甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730030）

乳腺良性肿瘤切除中切口的选择及应用

白晓蓉，包蔚郁，杨碎胜

（甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730030）

目的 探讨各种手术切除术在乳腺良性肿块切除中的临床应用及优势。方法 对本院收治的560名乳腺良性肿块患者，采用不同手术切除术，对各类手术切口的治疗及美容效果进行比较。结果 乳晕纵切口手术瘢痕最不明显，环乳晕切口手术次之，乳房下皱襞切口及放射状切口手术瘢痕最明显。结论 行乳晕区切口手术能使乳腺良性肿瘤的切除收到安全、美观的效果。

乳腺良性肿瘤；切口；瘢痕

乳腺肿块是乳腺疾病中最常见的临床症状，门诊就诊的乳腺患者80%以上主诉乳腺肿块，尤以良性居多，大部分患者需要手术切除或手术活检[1]。传统的手术切除术产生的瘢痕破坏了乳房的美观，给众多患者留下了终身遗憾。要在治疗疾病的同时兼顾美观，在完整切除病灶的同时使手术瘢痕最小限度地遗留在乳房表面，满足乳腺手术切口隐蔽的要求，是新的挑战。为解决这个问题，我们做了相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者560人，均为女性，年龄11～82岁，平均35.5岁；肿瘤位于外上象限180例（32.1%），外下象限120例（21.4%），内上象限89例（15.9%），内下象限45例（8.0%），中央区126例（22.5%）。肿瘤平均直径1.2cm（0.5～13.2cm）。病理诊断：乳腺纤维腺瘤260例（46.4%），乳腺增生症147例（26.3%），导管内乳头状瘤73例（13.0%），积乳囊肿（部分合并慢性炎症）45例（8.0%），硬化性腺病20例（3.6%），脂肪坏死15例（2.7%）。本组患者肿块临床体检和超声、钼靶检查均提示为良性表现。

1.2 手术方法

（1）传统乳房放射状切除术，以肿块为中心，取放射状切口，切口长度1～6cm不等，完整切除肿块，腺体1号线间断缝合，皮下组织0号或可吸收线间断缝合，皮肤6～0号可吸收线皮内连续缝合。

（2）环乳晕切除术，沿乳晕外缘色素区正常皮肤交界处取弧形切口长度l～5cm，切开皮肤、皮下组织，沿腺体表层潜行分离至肿物位置，放射状切开腺体至肿物边缘，完整切除，电凝止血，1号线间断缝合腺体表层，0号丝线或可吸收线缝合皮下组织，6～0号可吸收线连续皮内缝合皮肤。对于未婚、有哺乳要求者，此种手术方式应选择，因为手术可能导致乳腺大导管的损坏，影响哺乳。

（3）纵形乳晕切除术，乳晕做纵形切口，在乳晕根部做环行半周切开，切开皮肤、皮下组织，在腺体表面分离皮下组织，在肿块表面劈开腺体，完整切除，电凝止血，1号线间断缝合腺体表层，0号丝线或可吸收线缝合皮下组织，6～0号可吸收线连续皮内缝合皮肤。

（4）腋窝切口主要由外上象限或尾叶处肿物，或副乳腺肿瘤切除术形成。沿腋窝皮肤皱襞切开皮肤及皮下组织，沿皮下隧道分离至肿物位置，推移腺体并牵引肿物至切口下，切除方法与前两种术式相同。

（5）乳房下皱襞切除术适用于肿物位于下象限，乳房体积较大或下垂者。患者先采取坐位或直立位标出下皱襞线，切口长度2～7cm，切开皮肤、皮下组织，沿腺体表面或乳房后间隙分离至肿物位置，放射状切开腺体，牵引肿物至切口位置，沿肿物边缘0.5～1cm完整切除肿物，电凝止血，0号丝线或可吸收线缝合皮下组织，6～0号可吸收线连续皮内缝合皮肤。

2 结果

5种手术切口的病例均能完整切除乳腺肿瘤，无局部残留及复发，其中采用环乳晕切除术125例，纵乳晕切除术79例，传统放射状切除术183例，乳房下皱襞切除术105例，腋窝切除术68例。手术切口I期愈合554例；4例发生脂肪坏死，延期愈合，其中3例为腋窝切口，1例为传统放射状切口；2例合并逢线反应，影响切口愈合。对560名患者中的250人随访2～36个月。除传统的放射状切口和乳房下皱襞切口外，腋窝切口、环乳晕切口及纵乳晕切口均无明显瘢痕。这5种切口相比，乳晕区色素对瘢痕掩盖效果好，环乳晕切口及纵乳晕切口美容效果最佳，患者最为满意；乳房下皱襞切口虽然手术瘢痕隐蔽，但瘢痕增生比较明显，术后患者疼痛明显，且对上象限的肿块切除效果不满意；腋窝切口瘢痕增生不明显，但与下皱襞切口同样在肿块切除上有一定的局限性，且腋窝解剖复杂，容易误伤周围组织，不适合广泛推广。

3 讨论

近年来，困扰女性的乳腺疾病发病率逐年上升，其中对乳腺良性肿瘤的治疗仍以手术治疗为主。传统乳腺肿物切除术常在肿块表面的皮肤做放射状切口，术后在乳房皮肤上留下比较明显的瘢痕，一定程度上影响了女性乳房外观[2]。但随着社会发展，人们生活质量的提高，广大医生已经意识到乳房手术中美观的必要性，因此，手术设计应注意将美学和治疗相结合，在切除肿块的同时兼顾美观是乳腺科医生应追求的方向[3]。

在乳房良性肿块切除术中，通常在皮肤表面做放射状切口、乳晕切口、腋窝切口、乳房下皱襞切口。各种切口各有利弊，我们一直试图寻找一种安全、美观适应证广泛的切口，以下就是对上述各种切口的临床应用分析。

就本文中提到的环乳晕、纵乳晕切口而言，乳晕区皮肤薄、富有弹性、伸缩性好，与腺体间有较大幅度推移，便于扩大术野，从而有利于手术切除各个象限肿块，且乳晕旁脂肪组织少，较其它切口减少了脂肪液化的可能，同时乳晕色素沉着及结节状的乳晕皮脂腺，使瘢痕不易显现，可达到美容微创效果[4]。上述两种切口对比而言，纵乳晕切口更值得推广，由于纵形切口两侧皮肤均是乳晕皮肤，颜色、组织结构相同，所以切口愈合良好，术后瘢痕更加隐蔽；同时纵形的切开腺体对乳晕区大导管损伤小，可应用于未婚、未育患者。对乳头溢液的患者，选择环乳晕切口更加适合，因为环行切开乳晕，有利于完全暴露所有大导管，病变导管定位更加明显。

乳房下皱襞切口隐蔽性不及乳晕切口，对乳房较小和无下垂病例美容效果较差，但其优势在于下皱襞长度较长，可切除较大直径肿物且乳房变形并不明显，可以从乳腺后间隙切除肿瘤，减少对乳管损伤[5]。

腋窝切口适用于乳腺外上象限病灶，尤其是尾叶病灶，隐蔽性较好，其缺点是切口据病灶距离较长，手术创伤较大，多需放置引流。

无论从美容效果，还是肿块的切除效果而言乳晕区切口都是最好的，在解剖学上也有相应的依据：乳头、乳晕区血供特点是乳晕下有血管网，血供丰富，减少了伤口感染的几率，有利于切口愈合，只要避免乳头、乳晕及底部的广泛剥离，就不会引起乳头坏死。支配乳头的神经主要来自第4肋间神经外侧皮支，第4肋间神经外侧皮支于左乳4点钟、右乳8点钟位置进入乳头、乳晕区，所以术中应尽量避开外侧皮支出入位置，以防止术后出现乳头、乳晕区感觉障碍[6]。

在切口选择中，如果不能排除恶性肿瘤，而患者又有保乳要求，则以传统切口为宜，避免单纯为了迎合患者美容要求，而不估计无瘤操作原则。若不能确定肿瘤性质，患者又强烈要求选取美容切口，可先行粗针穿刺活检，排除恶性肿瘤后再行手术。

总之，在上述各种手术切口中，环乳晕、纵乳晕切口在乳房良性肿块的切除中术后瘢痕较隐蔽，增强了美容效果，切除肿块彻底，对乳腺组织损伤小。我院经过临床实践解决了显露、操作困难等缺点，易推广，适合于美容要求高的女性乳腺良性肿瘤患者。

[1]Kopans DS.Thepositive predictive value of mamography[J].Am J Roentgenol，1992，158（3）：521～526.

[2]吕永添，高明，乐静鸿，等.乳腺良性肿瘤切除术中保留残腔与缝闭残腔的临床疗效对比[J].岭南现代临床外科，2005，5（1）：15～17.

[3]吴祥德，董守义.乳腺疾病诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000.

[4]邢新，欧阳天样，郭恩覃.瘢痕疙瘩的研究概况[J].实用美容整形外科杂志，1999，10（5）：267～268.

[5]金骥，庄洪兴，李森恺，等.乳房下皱襞与胸壁皮肤内胶原纤维的观察[J].中华整形外科杂志，2001，17（3）：182～183.

[6]傅建民，张文夏，王恩礼，等.隐匿性切口切除乳腺良性肿瘤的美容技术[J].广东医学，2008，29（5）:842～844.

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1671-1246（2012）15-0140-02