透视下不撤导丝对非成年人PICC异位率的影响

李彩霞，周 萍，黄建萍

Li Caixia，Zhou Ping，Huang Jianping

（Children’s Hospital of Zhenzhou City Henan Province，Henan 450053China）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）已在恶性肿瘤和危重病人中广泛应用。目前，临床上PICC置管时多采用撤导丝和不撤导丝两种方法。然而导管异位是置管过程中很难避免且发生率较高的并发症，发生率为10%～60%［1］。为了探讨两种置管方法对异位率的影响，我院自2006年2月起对253例PICC置管患儿分别实施透视下撤导丝和不撤导丝两种置管方法，观察两组异位率和异位血管变化，为选择更好的置管方法提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年2月—2011年8月在我院住院的253例PICC置入患儿为研究对象。按照置管时间顺序，将2009年7月—2011年8月置管患儿作为试验组，2006年2月—2009年6月置管患儿作为对照组。其中试验组132例，男78例，女54例；年龄2个月至14岁（6.4岁±5.2岁）；107例为化疗需要，13例为长期输液治疗，12例为完全胃肠外营养；血管入路：贵要静脉106例，肘正中静脉26例。对照组121例，男76例，女45例，年龄2个月至14岁（6.5岁±5.3岁）；102例为化疗需要，9例为长期输液治疗，10例为完全胃肠外营养；血管入路：贵要静脉98例，肘正中静脉23例。两组患儿性别、年龄、上肢静脉情况及疾病组成比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 置管材料和方法 材料采用三向瓣膜PICC（美国巴德），规格3F或4F（需要时备 MST微插管鞘套件）。试验组操作方法按PICC置管常规操作，PICC置管后先不撤导丝，退出穿刺针软管（或撕裂MST微鞘），局部按压止血并擦干血迹后予20mL生理盐水接在导管接口上，以脉冲式方式冲管后接肝素帽，无菌纱布妥善固定后进行导管头端X线透视定位，观察导管头端位置。对照组操作方法按PICC置管常规操作，撤导丝后行X线透视定位，观察导管头端位置。

1.2.2 统计学方法 数据处理采用SPSS13.0软件进行。检验正态分布后的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组异位率、异位血管比较（见表1）

表1 两组异位率、异位血管比较

2.2 两组复位成功率比较（见表2）

表2 两组复位成功率比较

3 讨论

3.1 置管后不撤导丝异位原因及异位部位分析 PICC置管时因患儿哭闹、紧张易导致体位配合不佳，从而达不到颈内静脉的有效阻断［2］，使导管易异位于颈内静脉；不撤导丝时导管前端较硬，在头臂静脉行进时由于头臂静脉和上腔静脉的夹角而靠对侧血管壁行进，增加了导管进入对侧头臂静脉的机会（因为导丝支撑有反作用力），进而异位到对侧锁骨下静脉。人体左侧头臂静脉较长，横过主动脉弓上缘斜向右下，以40°进入上腔静脉；而右侧头臂静脉较短，以接近90°垂直进入上腔静脉。静脉间的角度越大，导丝在血管内行进时的反作用力越大，这可能是试验组较对照组更多异位到颈内静脉和对侧锁骨下静脉的原因。

3.2 置管后撤导丝异位原因及异位部位分析 PICC置管常规撤导丝后，导管由于无支撑导丝，特别是3F导管细软，随意性大，有可能随血流的冲击或身体的重力而改变导管方向，因此对异位到颈内静脉和对侧锁骨下静脉者，撤掉导丝后有可能随血流的冲击或身体的重力作用而自动复位到上腔静脉，这可能是对照组较少异位到颈内静脉和对侧锁骨下静脉的原因之一。由于导管随意性大，撤导丝后不改变体位（无重力作用）X线下透视发现导管易在血管内打折，打折后的导管有可能随局部血流的冲击而进入腋静脉，这可能是对照组较试验组更多异位到腋静脉及导管打折几率高的原因。

3.3 两种置管方法优缺点比较 PICC置管后不撤导丝，经胸部X线透视定位后，对异位到锁骨下静脉和右心房者因有导丝支撑可随意调整导管在血管内的深浅位置，对异位到颈内静脉和对侧锁骨下静脉者使用不撤导丝复位，可增加送管力度和速度，复位送管如初次置管一样，复位时间大大缩短，从而保证了病人的体位配合，提高了复位成功率［2］。撤导丝进行复位时，由于无导丝支撑、硬度不够导致送管耗时长，患儿体位难以坚持，且3F导管细软、硬度小，在穿刺点离血管刺入点距离较远时，一旦退出导管就很难复位，结果使导管浪费，复位失败。

综上所述，不撤导丝组虽然异位率高于撤导丝组，但导管复位较容易且复位成功率高，既减轻了患儿疼痛也减少了家长的经济负担，同时也保证了置管成功率。因此，不撤导丝置管方法值得在临床上推广应用，但有待探索更好的置管及复位方法。

［1］ Schweicket WD，Herlitz J，Pohlman AS.A randomized，controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures［J］.Crit Care Med，2009，37（4）：1217－1221.

［2］ 王春兰，张美英，张婉平，等.PICC异位颈内静脉的复位方法改进［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：560－561.