长期卧床的脑血管疾病病人并发肺炎的适宜吸痰负压研究

屈 莉，王立明，王 妮

Qu Li，Wang Liming，Wang Ni

（Second Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiaotong University，Shaanxi 710004China）

吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法［1］。吸痰采用负压吸痰，对于吸痰负压的选择，美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南指出，成人负压吸引范围是13.3kPa～20.0kPa［2］；李小寒等［1］主编《基础护理学》教材推荐的吸痰负压为40.0kPa～53.3kPa，两者相差较大，如吸痰过程中负压过高，可导致气管痉挛、颅内压升高、气道黏膜损伤等并发症，负压过低，痰液不易吸尽，达不到清理呼吸道的目的［3］，因此，选择适宜的吸痰负压至关重要。脑血管病是老年人的常见病，是致残率很高的疾病，其中部分病人患病后长期卧床，此类人群中，肺炎是常见而严重的并发症［4］。由于高龄和基础疾病的存在，老年病人气道保护功能减退，黏膜纤毛的清除功能降低，上呼吸道保护性反射减弱，以致排痰困难［5］。因此，本研究旨在探讨此类病人适宜的吸痰负压，指导临床有效的吸痰。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年3月—2011年10月某院急诊ICU收治的长期卧床的脑血管疾病并发肺炎病人60例，男39例，女21例，平均年龄68.2岁。研究对象的纳入标准：脑血管病诊断均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的常见脑血管病诊断标准［6］，病人长期卧床并发肺炎，肺炎诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断标准［7］；病人均未建立人工气道；痰液黏度选择Ⅱ度（中度黏痰）；凝血功能正常，无增加黏膜出血疾病，排除口鼻黏膜已受损病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 多功能监护仪（GEsolar 8000i）行床旁心电监护及血氧饱和度（SpO2）监测；中心负压吸痰设备（太阳龙吊塔）为苏州伟康医疗器械有限公司制造的12F一次性硅胶吸痰管（管径4mm）；秒表。

1.2.2 吸痰方法

1.2.2.1 适时吸痰 以下情况均为适时吸痰指证：①病人出现咳嗽或憋气时；②床旁听到气道内有痰鸣音；③SpO2突然下降［8］。

1.2.2.2 痰液黏稠度的判定标准 Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，呈黄色并伴有血痂，吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液，且不易用水冲洗干净［9］。

1.2.2.3 吸痰负压 每例病人均使用5种吸痰负压（13.3 kPa、20.0kPa、26.7kPa、33.4kPa、40.1kPa），从小至大，依次增加负压值。前一种负压吸痰后稳定60min进行第2种负压吸痰。研究过程中吸氧浓度保持不变。

1.2.2.4 吸痰方法 挑选2名护士，经统一培训，吸痰操作方法一致，以李小寒主编《基础护理学》教材的吸痰法为基础，进行吸痰操作［1］。操作时由2名护士同时进行，1名护士吸痰，另1名观察记录。

1.2.3 监测指标 ①直接从GEsolar 8000i多功能监护仪上记录吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min心率、呼吸、SpO2；记录吸痰前、吸痰后即刻平均动脉压的变化。②痰液吸净时间：从吸痰管进入口鼻到吸痰管内无痰液吸出为一次吸痰时间，重复吸痰次数≤2次，每次吸痰时间＜15s，听诊胸骨上窝痰鸣音消失为彻底吸净痰液指证，各次吸痰时间累加为痰液彻底吸净时间。③气道黏膜损伤：指吸痰时肉眼见痰中带血丝或血性痰。

1.2.4 统计学方法 数据的统计分析使用SPSS13.0统计软件。各参数用均数±标准差±s）表示。经正态性检验与方差齐性检验，满足正态性与方差齐性的数据作完全随机设计的方差分析。不同吸痰负压下病人心率、呼吸、SpO2的比较使用重复测量数据的方差分析，平均动脉压、彻底吸痰时间、黏膜损伤的比较使用单因素方差分析。

2 结果

2.1 不同负压下吸痰对心率、平均动脉压、SpO2、呼吸的影响

不同负压下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min心率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在吸痰前、吸痰后即刻平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同负压吸痰SpO2在吸痰后即刻、吸痰后2min下降显著（P＜0.05），随着吸痰后时间的延长，SpO2受负压影响越显著，负压越大，SpO2显著降低，13.3kPa～26.7kPa负压吸痰后5min SpO2均高于总体均值（P＜0.05）；同一负压下，随着吸痰后时间的延长，SpO2逐步升高。可见并非吸痰负压越大越有利于吸痰后SpO2的增长。13.3kPa～26.7kPa负压吸痰后5min SpO2均高于总体均值（P＜0.05）。吸痰后即刻，小负压到大负压的增长（从13.3kPa～40.1kPa）对呼吸影响显著，但是随着吸痰后时间的延长，呼吸不再受吸痰负压的影响，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同负压下吸痰不同时段病人SpO2、心率、呼吸、平均动脉压比较（±s）

表1 不同负压下吸痰不同时段病人SpO2、心率、呼吸、平均动脉压比较（±s）

负压 时间 SpO2%心率/min呼吸/min平均动脉压mmHg 13.3kPa 吸痰前 93.84±2.7 89.51±10.79 19.13±2.0782.28±9.08吸痰后即刻 92.57±3.041） 90.93±10.84 20.56±1.571） 85.95±8.07吸痰后2min 91.07±3.081） 92.25±10.64 21.39±1.891）吸痰后5min 97.08±1.781） 89.77±10.51 18.97±1.62 20.0kPa 吸痰前 93.84±2.76 89.25±10.67 19.39±2.40 82.69±10.18吸痰后即刻 92.54±3.051） 91.36±10.76 21.25±1.951） 87.10±10.00吸痰后2min 91.20±3.511） 92.77±10.52 21.87±2.321）吸痰后5min 96.75±1.641） 89.95±10.44 19.21±1.61 26.7kPa 吸痰前 93.61±2.58 89.70±10.94 18.98±2.38 82.28±9.07吸痰后即刻 91.74±2.731） 93.07±11.32 21.46±1.911） 87.39±9.03吸痰后2min 90.64±3.191） 95.34±11.28 22.05±2.261）吸痰后5min 96.25±1.521） 91.48±10.94 19.39±1.53 33.4kPa 吸痰前 93.64±2.48 89.31±10.73 18.89±2.27 82.10±8.97吸痰后即刻 90.79±2.271） 93.25±10.95 21.56±1.841） 88.08±8.95吸痰后2min 90.10±2.711） 95.51±10.96 22.10±2.231）吸痰后5min 95.41±1.431） 91.56±10.56 19.49±1.56 40.1kPa 吸痰前 93.79±2.33 89.15±10.65 18.64±1.98 82.05±8.98吸痰后即刻 90.08±1.851） 93.72±10.69 21.80±1.761） 89.15±8.53吸痰后2min 89.54±2.341） 96.11±10.69 22.34±2.151）吸痰后5min 94.85±1.331） 91.87±10.33 19.69±1.54 1）与吸痰前比较，P＜0.05。

2.2 不同负压下吸痰对吸痰时间的影响 负压13.3kPa、20.0 kPa、26.7kPa、33.4kPa、kPa 40.1kPa，彻底吸痰时间逐渐缩短，不同负压下彻底吸痰时间分别为：23.20s±5.72s、20.74s±4.50s、18.92s±4.00s、16.57s±3.41s、14.11s±3.10s，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不同负压下吸痰对气道黏膜损伤情况 不同负压下吸痰对病人气道黏膜均有损伤，负压为13.3kPa、20.0kPa、26.7 kPa、33.4kPa、40.1kPa时，病人气道黏膜损伤的发生率分别为1.67%、1.67%、1.67% 、13.33%、18.33%。33.3kPa、40.1kPa与其他3个小压力比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 长期卧床的脑血管疾病并肺炎病人适宜的吸痰负压 气管内吸痰是一种侵入性操作，会造成部分肺泡萎陷至肺容积减少，肺顺应性降低，吸痰负压越大，对病人肺脏气体交换影响越大［10］，正确的吸痰方法、适宜的吸痰负压值遵循病人最小伤害原则，同时起到了对病人治疗有利原则。本研究对脑血管疾病致长期卧床并发肺炎病人使用5种不同的吸痰负压，结果显示：不同负压下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5 min心率及吸痰前、吸痰后即刻平均动脉压均无明显变化（P＞0.05），可不考虑吸痰负压值对心率和平均动脉压的影响。不同负压下吸痰对于呼吸的影响在吸痰后即刻，小负压到大负压的增长（从13.3kPa～40.1kPa）对呼吸影响显著，但是随着吸痰后时间的延长，呼吸不再受吸痰负压的影响，可能原因为吸痰刺激呼吸道，使病人不适，反射性使呼吸增快。因此，也可不考虑吸痰负压值对呼吸的不利影响。不同负压下吸痰对于SpO2有较为显著的影响，随着吸痰后时间的延长，SpO2受负压影响逐步显著，负压越大，SpO2降低越显著。可能原因为吸痰中负压吸引将肺内富含氧气的气体吸出，导致吸入氧气浓度降低，同时负压吸痰可引起小肺泡不张，进一步加重低氧血症和组织缺氧［11］；同一负压下，随着吸痰后时间的延长，SpO2在逐步升高。可见并非吸痰负压越大越有利于吸痰后SpO2的升高。13.3 kPa～26.7kPa负压吸痰时SpO2值均高于总体均值，是适宜的吸痰负压。不同负压下吸痰对病人气道黏膜均有损伤，负压为13.3kPa、20.0kPa、26.7kPa、33.4kPa、40.1kPa时，病人气道黏膜损伤的发生率分别为1.67%、1.67%、1.67%、13.33%、18.33%。33.4kPa、40.1kPa与其他3个小压力比较，差异有统计学意义。而13.3kPa、20.0kPa、26.7kPa负压下黏膜损伤度一致。吸痰负压应排除33.4kPa、40.1kPa。每次彻底吸痰时间应控制在15s以内，如果吸痰时间持续过长，可引起肺不张、气管痉挛等并发症［12］。从本组观察结果得知，吸痰负压为13.3kPa时，彻底吸痰时间为（23.20±5.72）s；而吸痰负压为20kPa时，彻底吸痰时间为（20.74±4.50）s，吸痰负压为26.7 kPa时，彻底吸痰时间为（18.92±4.00）s。提示吸痰负压＜13.3 kPa引起肺部通气功能障碍的可能性比吸痰负压值在20.0 kPa～26.7kPa时大。综合考虑，吸痰负压值在20kPa～26.7 kPa时对本组病例吸痰是最安全、适宜的负压值。

3.2 长期卧床的脑血管疾病并发肺炎病人吸痰过程中的注意事项

3.2.1 痰液黏稠度 吸入气体的湿化是保证气道黏膜纤毛正常活动的重要条件。有研究表明，干燥的气体会损害呼吸道上皮，使呼吸道抗感染能力明显下降［13］。将痰液的黏稠度分3度，Ⅰ度（稀痰）提示要适当减少气道湿化；Ⅱ度（中度黏痰）表示气道湿化较满意；Ⅲ度（重度黏痰）表示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。本组病人均使用沐舒坦15mg加蒸馏水10mL，根据病人具体情况采用每天雾化吸入1次～3次，有效地对病人气道加温湿化，纳入实验病例痰液黏稠度均为Ⅱ度。本研究适宜吸痰负压值20.0kPa～26.7kPa，低于李小寒推荐的吸痰负压40.0kPa～53.3kPa［1］，可能与痰液黏稠度有关。

3.2.2 提高气道耐受力，采取正确吸痰方法 对清醒病人吸痰前分散病人注意力，嘱其深呼吸；意识不清病人吸痰前适当约束。选择合适型号的吸痰管、插管深度、吸痰时间等，吸痰前、中、后要密切观察病人的呼吸、面色、有无憋气症状。给病人吸痰时，护士吸痰动作应轻柔。吸痰过程中，因负压过高或吸痰管开口正对着气管壁，且停留时间过长，负压可将黏膜吸入气管内，而导致出血。所以在吸痰管插到气管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。有研究显示，吸痰方法不当可使气道黏膜受损发生率高达45.83%～60.00%［14］，明显高于本组病人。可见，提高气道耐受力，采取正确吸痰方法可降低病人气道黏膜损伤率。同时，不同负压下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min对心率无影响，吸痰前、吸痰后即刻对平均动脉压无影响，原因也可能与吸痰方法正确，提高病人气道耐受力有关。

3.2.3 适时吸痰 掌握适时吸痰时机可减少吸痰次数和提高排痰效果［15］。在护理病人时既做到及时吸痰，又减少不必要的吸痰。临床上准确选择吸痰时机，从而使吸痰的护理过程更具有目的性，是保证病人气道通畅的关键［16］。由于适时吸痰，本研究每次吸痰痰量适中，痰液彻底吸净时间最长为23.20s，最短为14.11s，重复吸痰次数均≤2次，每次吸痰时间＜15s。吸痰次数的减少避免了频繁刺激气道的操作，减轻了气道吸痰对呼吸道黏膜的损伤［17］，更有利于病情康复。

综上所述，脑血管疾病致长期卧床并发肺炎病人最适宜的吸痰负压值为20.0kPa～26.7kPa。在此范围内吸痰对此类病人各项临床指标影响最小。

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